循证医学证据检索

循证医学证据检索与实践,王 敏 中国医学科学院 医学信息研究所,临床上遇到问题,什么病？怎么治？为什么会得这种病？会复发吗？,临床科研工作,如何获取高质量的文献？系统评价文献随机对照试验文献指南,主要内容,循证医学概论循证医学资源检索循证医学实践实例,1 循证医学概论,循证医学的定义循证医学的发展历程循证医学实践基础循证医学的证据特点实施循证医学的步骤,1.1 What is EBM,The conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence-based medicine requires the integration of individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research and our patients unique values and circumstances. Source：Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM(3rd Edition),2005. By Straus SE, Richardson WS, Paul Glasziou, Haynes RB,The integration of:,Best research evidence: valid and clinically relevant research, often from the basic sciences of medicine, but especially from patient-centered clinical research into the accuracy of diagnostic tests, the power of prognostic markers, and the efficacy and safety of therapeutic, rehabilitative, and preventive regimens. Clinical expertise: the ability to use our clinical skills and past experience to rapidly identify each patients unique health state and diagnosis, their individual risks and benefits of potential interventions, and their personal circumstances and expectations.Patient values: the unique preferences, concerns and expectations each patient brings to a clinical encounter and which must be integrated into clinical decisions if they are to serve the patient.Patient circumstances: their individual clinical state and the clinical setting.,Evidence-based Medicine Versus Experience-based Medicine,1.2 EBM的发展历程,20世纪70年代英国内科医生、临床流行学家Archie Cochrane在其著作疗效与效益中提出“由于资源有限，因此应该使用已被证明有明显效果的医疗保健措施”，并提倡随机对照实验和系统评价1992年McMaster大学Gordon Guyatt领导的循证医学小组 在JAMA上发表文献，提出“循证医学”这个概念Evidence-based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine - A new Approach to Teaching the Practice of Medicine. JAMA, 1992, 268(17):2420-2425,1.2 EBM的发展历程,1993年，成立Cochrane协作网，广泛收集RCT的研究结果，在严格的质量评价的基础上，制作和传播系统评价1995年，David Sackett 受聘于英国牛津大学，建立英国循证医学中心(Centre for Evidence-Based Medicine)1997年中国循证医学及Cochrane中心正式成立，1999年该中心正式注册为世界第15个中心,1.2 EBM的发展历程,EBM与医学各个领域相结合，产生了循证医疗(Evidence-based health care)、循证诊断(Evidence-based diagnosis) 、循证决策(Evidence-based decision-making)、循证医疗卫生服务购买 (Evidence-based purchashing)等分支领域EBM与临床各专业结合，产生了循证外科 (Evidence-based surgery)、循证内科(Evidence-based internal)、循证妇产科(Evidence- based Gynecoogy & obstetrtcs)、循证儿科(Evidence-based pediatrics)、循证护理 (Evidence-based nursing)等,1.3 循证医学实践基础,高素质的临床医生丰富的临床经验和敏锐的临床判断能力流行病学统计学知识计算机知识并能熟练检索医学文献 循证医学资源,流行病学研究方法,原始研究,随机对照试验(randomized controlled trials)采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。评价治疗最科学、最可靠的方法,原始研究,队列研究(Cohort study)亦称为前瞻性研究（prospective study）、发病率研究（incidence study）、随访研究（follow up study）和暴露对照研究（exposure control study）产生的证据和论证强度逊于RCT，但可行性好，是病因危险因素及预后研究证据的较科学的研究方案,是非随机对照治疗试验证据的常用方案之一。,原始研究,病例对照研究(case control study)亦称回顾性研究（retrospective study）是选定一组具有某种疾病或出现特定健康结局的个体作为病例组，一组不具有该种疾病或条件的个体作为对照，从而调查两组人群过去对某些与所研究的疾病或条件发生有关的因素的暴露情况，比较两组暴露率或暴露水平的差异，以分析该疾病或条件与这些因素的关系。,二次研究,系统评价 Systematic ReviewsMeta分析 meta analysis临床实践指南 Clinical Practice Guideline, CPG卫生技术评估 Health Technology Assessment卫生经济学评估 Health economics assessment,二次研究,系统评价（Systematic Reviews）针对某一具体的临床问题，系统全面的检索文献，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，通过综合分析和统计学处理，得出可靠的结论，用于指导临床实践。同时随着新的临床研究结果的出现及时更新。,二次研究,临床实践指南 Clinical Practice Guideline, CPG指针对特定的临床问题，收集、综合和概括各种临床证据，由各级政府、医药卫生管理部门、专业学会、学术团体或专家组等制定的，帮助临床医生和病人做出恰当处理的指导意见。抗菌药物临床应用指导原则急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（试行） 艾滋病诊疗指南 ,二次研究,卫生技术评估 Health Technology Assessment是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果、成本效益、成本效用）和社会的适应性（社会、法律、伦理等）进行系统、全面的评价，为各层次的决策者提供合理选择卫生技术的证据。,二次研究,卫生经济学评估 Health Economics Assessment是临床医生应用经济学的原理和方法评价临床诊断、治疗和康复技术或措施的经济学效果，找出影响合理利用有限资源的因素，指导临床医生在临床实践中做出决策。临床医生在选择一项医疗措施时，不仅要注意其临床效果，如治愈率、敏感度、特异度，更需要注意提高患者的生存质量以及所花费的医疗成本。具体指标：最小成本法、成本-效果、成本-效益、成本-效用,1.4 循证医学证据特点,证据三要素证据的分类分级证据不断更新肯定、否定、不确定,证据分类,1.5 实施循证医学的步骤,第一步：确定拟弄清的问题,构建临床问题国际通用PICO原则病人或疾病(即问题) Population/Patients/Participants干预 Intervention比较干预或暴露(如果必要的话) Comparison(optional)临床结局 Outcome研究设计 Study,The PICO Model,PICO_s,一位64岁肥胖的男性病人，尝试用各种方式减轻体重。他向王医师呈交一篇报道：“肥胖者的福音”壳聚糖（chitosan）,患者想了解服用壳聚糖对他减肥是否有效，但王医师凭借以往经验无法给出答案，于是决定通过查阅文献来寻找问题的最佳证据。,PICO,患病人群P,干预措施I,对照措施C,结局O,第二步：全面查找证据/当前最佳的证据,My students are dismayed when I say to them “Half of what you are taught as medical students will in 10 years have been shown to be wrong. And the trouble is, none of your teachers knows which half.”(Dr Sydney Burwell, Dean of Harvard Medical School) Quote in Pickering GW. BMJ 1956; 2: 11316.,Take a “4S” approach to evidence-based information access,计算机决策支持系统循证杂志概述性摘要Cochrane综述期刊中发表的原始文献,2 循证医学信息资源检索,数据库资源综合性文献数据库PubMed 、Embase、ISI Web of Science、Scopus循 证医学数据库Cochrane Library、BMJ Clinical Evidence、Uptodate、Pier(Physicians Information and Education Resource)、 Clin-eguide、Macromedex临床实践指南数据库循证医学搜索引擎Tripdatabase、SumSearch循证医学期刊资源,检索的一般流程,数据库检索系统具有的功能,快速检索（简单检索）高级检索（组配/限定）主题词检索检索历史的保存检索结果显示/保存,特色功能!,2 循证医学信息资源,PubMed ,PubMed,PubMed是美国医学图书馆下属国家生物技术信息中心开发的基于Web的检索系统，是NCBI Entrez目录式检索系统中的重要组成部分。该系统收录了1948以来19,000,000*条生物医学文献记录，并且提供部分文献的全文链接以及相关资源的链接站点，PubMed中有7395*种期刊提供网络版全文，其中1070*种期刊提供免费全文（期刊部分免费或全部免费）,是国际上公认的最具权威的生物医学文献检索系统。注：*数据获取时间为2009-10-10,PubMed中检索循证医学资源,Clinical Queries,Clinical Queries,专门为临床医生研究设计的内置的临床方法学“过滤器”（Clinical Methodology filters）检索策略模型，由加拿大流行病学和生物统计学研究人员Haynes RB等人在1994年提出，并进行了查全率和查准率分析。用户通过这一临床方法学检索过滤器，不需掌握复杂的检索策略，即可检索所需的临床研究文献。,Clinical Queries,Search by Clinical Study CategoryFind Systematic ReviewMedical Genetics Searches,PubmedClinical QueriesSearch by Clinical Study Category,EtiologyDiagnosisTherapyPrognosisClinical prediction guides,Narrow,specific searchBroad,sensitive search,Clinical Queries using Research Methodology Filters,pubmedlimits,2 循证医学信息资源,EMBASE/,EMBASE,EMBASE,由Elsevier公司出品Excerpta Medica 荷兰医学文摘的在线版本收录自1974年起的内容涵盖70多个国家/地区出版的4800多种期刊覆盖各种疾病和药物的信息,什么是 EMBASE.com?,MEDLINE1966年起1,800 种Embase以外的特有期刊北美文献为主,Elsevier为同时检索EMBASE和 MEDLINE提供的网络平台,EMBASE+MEDLINE 联合，提供全面的生物医学及药理学信息,PubMed、EMBASE检索总结,在EMBASE中检索后，并不能代替在Medline中检索，更不能替代PubMed检索；检索机制不同，检索结果相差较大主题词检索+关键词检索两库主题词表不同，主题词也相差较大同一期刊，两库收录量不同收录标准不同,EMBASE中检索循证医学资源,More Limits,高级检索、药物检索和疾病检索中特有的检索方式,Cochrane ReviewControlled clinical trialMeta analysisRandomized controlled trialSystematic Review,临床实例,一位65岁的脑卒中病人入院，检查时发现病人右臂和右腿无力，双侧颈动脉有杂音，经颈动脉多普勒超声检查发现病人同侧的颈动脉中度狭窄。而最近的一些文献上提到对有症状颈动脉狭窄既可以采用药物治疗也可以采用外科治疗，但又不敢肯定这些研究中的结果。碰到这样一个病人，医生可能会产生下面一些想法： 阿司匹林能降低病人再发卒中的危险性吗? 颈动脉杂音这个体征，能否提示病人有颈动脉狭窄？ 在有中度颈动脉狭窄的病人中，采用颈动脉内膜切除术是否有效?,构建临床问题PICO_S,检索词,检索策略, 阿司匹林能降低病人再发卒中的危险性吗? Carotid Stenosis AND Aspirin AND (cerebral apoplexy OR stroke),therapy,阿司匹林能降低病人再发脑卒中的危险性,Carotid Stenosis AND Aspirin AND (cerebral apoplexy OR stroke),Carotid Stenosis AND Aspirin AND (cerebral apoplexy OR stroke) AND (therapy OR treatment,2 循证医学信息资源检索,循证医学数据库Cochrane Library BMJ Best PracticeUptodatePier(Physicians Information and Education Resource)Clini-eguideMicromedex,Cochrane协作网,性质国际非营利组织，成立于1993年宗旨通过广泛的协作，以科学的方法制作、保存、传播和更新临床医学各专业领域的系统评价，为临床实践和医疗卫生决策提供最佳的科学证据,,Cochrance Library,Cochrance Library主要包括7个独立数据库：,*Comprises 4152complete reviews and 1924 protocols,Cochrance Library,Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Reviews, CDSR)收录由Cochrane协作网51个系统评价专业组在统一工作手册指导下完成的系统评价。CDSR 包括两种文档：Cochrane系统评价全文库（completed reviews）Cochrane 研究方案（protocols）,Cochrane 系统评价的结构,Cochrance Library,Database of Abstracts of Reviews of Effects (Other Reviews, DARE)该库包括非Cochrane协作网成员发表的普通系统评价的摘要，是对Cochrane系统评价的补充。DARE 的特色为它是唯一收录经过评选的系统性评论摘要，每篇摘要包括评论的概要及质量评语。,Cochrance Library,Cochrane Central Register of Controlled Trials (Clinical Trials)收录由文献数据库和其它出版来源所出版的临床试验文献，每篇文献包括篇名和来源，部份含摘要。Cochrane Methodology Register (Methods Studies)提供临床试验方法的文献，信息来源包括期刊文献、图书和会议录等；这些文献来源包括MEDLINE数据库和人工查找取得。,Cochrance Library,Health Technology Assessment Database (Technology Assessments)提供卫生医疗技术的评估，包括维护健康所需的预防、康复、注射疫苗、药物、仪器、医疗与外科程序等。此数据库的目的是在改善卫生保健的质量和成本效益。NHS Economic Evaluation Database (Economic Evaluations)卫生保健的经济性评估的文献摘要；所谓经济性评估，是指成本效益、成本效能的分析，有关成本效益的信息较难被证明、鉴定和解说，NHS EED 可协助决策者从全世界搜集系统性的经济性评估，并鉴定其质量及优缺点。,Cochrance Library检索途径,浏览快速检索高级检索MeSH检索,点选想要看的学科后，会出现与该学科相关的主题选单，该主题选单旁的数字代表有关该主题在Cochrane Library 中收录的系统评价篇数,系统评价的状态,方式二：快速检索,search tips,方式三：高级检索,精确检索 clodronate therapy 有限截词符(multiple: *) 、通配符 (single: ?) Aid* matches aid, aids, aidings, aided m?ni?re* matches Menieres 空格表示 and，”,”表示 or Gene therapy matches gene and therapyGene,therapy matches gene OR therapy大小写不敏感支持near、 next 检索endocrine NEAR/5 therapy matches endocrine within 5 words of therapy.(high NEXT risk NEXT pregnancy) matches high-risk pregnancy and high risk pregnancy,检索技巧,方式四：MeSH检索,检索结果显示/导出,个性化服务,RegisterSave searchesAlert,2 循证医学信息资源检索,循证医学数据库Cochrane Library BMJ Best PracticeUptodatePier(Physicians Information and Education Resource)Clini-eguideMicromedex,BMJ Best Practice,由英国医学会（British Medical Association）下属机构英国医学杂志（British Medical Journal, BMJ）出版集团于2009年2月出版，是BMJ Clinical Evidence 的升级版。该库对用户实行IP控制或用户名密码限制，不提供免费检索服务。,Clinical Evidence,收录1000多种临床疾病，涵盖疾病基础、预防、诊断、治疗和随访等各关键环节的内容，且均由全球知名学者和临床专家执笔撰写；收录相关疾病国际治疗指南和诊断标准的全文内容，并可定制中文临床指南和标准，提供彩色病例图片和图像； 提供每种疾病的描述、治疗要点和治疗方法的益害总结；参考文献可链接至PubMed和Cochrane等参考资料；提供用药安全预警（Drug Safety Alerts），国际指南和最新研究证据的及时更新。,2 循证医学信息资源检索,循证医学数据库Cochrane Library BMJ Clinical EvidenceUptodatePier(Physicians Information and Education Resource)Clini-eguideMicromedex,Uptodate,由3000名国际著名的内科专家合作，以科学方法对6000个临床题目进行系统综述。文献中附有图片，图表等，及参考文献的摘要。,商业数据库，部分资源免费,2 循证医学信息资源检索,循证医学数据库Cochrane Library BMJ Clinical EvidenceUptodatePier(Physicians Information and Education Resource)Clini-eguideMicromedex,Pier(Physicians Information and Education Resource),医师信息和教育资源（PIER）循证医学资料库。临床医师可以通过该数据库得到临床和实务上有效的建议。PIER的信息是以“资料层层下掘（Drill Down）”的格式展示，即从汇总数据深入到细节数据，用户点击开放的指导说明，逐步获得更多的详细信息。新的疾病模组每个月都会增加及更新，提供医师诊断时最新的资讯。PIER共包括五个模块的信息：疾病、检测、诊断和预防、辅助或替补的治疗方法、伦理和法律问题、疗程,2 循证医学信息资源检索,循证医学数据库Cochrane Library BMJ Clinical EvidenceUptodatePier(Physicians Information and Education Resource)Clini-eguideMicromedex,Clin-eguide,又称CLINICAL RESOURCEOVID 网上临床知识系统美国斯坦福大学开发内容包含临床实证医学、药学、药物资料等。整合系统，整合的内容包括： 教科书（如：医学护理基础，华盛顿医疗手册，Griffith 五分钟临床咨询）约30种药物信息（如：Drug Facts and comparisons 药物事实与比较)指南（如: Clin-eguide 临床电子指南)Medline, 病患教育，服务及其他,可选择进行单库或多库检索,2 循证医学信息资源检索,循证医学数据库Cochrane Library BMJ Clinical EvidenceUptodatePier(Physicians Information and Education Resource)Clini-eguideMicromedex,Micromedex,美国临床暨循证医药学数据库Micromedex公司于1974年创制事实型数据库，重要的循证医学资源库浓缩了国际上3000余种医学期刊的精华，通过提供各种疾病、药物、急诊处理、毒理学等信息来帮助临床医疗决策和提高卫生保健质量。,内容包括五大部分：,药物信息数据库：药物咨询数据库、药物交互作用数据库、药品辨识系统、全球药物词典、医师桌面参考系统、美国药典药物信息参考指南、静脉注射咨询数据库；疾病信息数据库：疾病咨询数据库、急诊医学数据库毒理学信息数据库：毒物咨询数据库、生殖系统毒性数据库、公共安全卫生数据库补充与替代医学数据库：病患教育数据库,首 页,整合检索,2 循证医学信息资源检索,循证医学资源搜索Sumsearch (/)最大优点是能帮助临床医生快速获得所需的证据，对临床实践很有帮助。可以同时对多个数据库进行检索：PubMed, NGC, Cochrane DARE数据库,/,检索技巧,2 循证医学信息资源检索,循证医学资源搜索 英国国家卫生电子图书馆http:/www.library.nhs.uk/Default.aspx,2 循证医学信息资源检索,循证医学资源搜索引擎 Trip Database - For Evidence Based Medicine /index.html,检索实例： 颈动脉内膜切除术治疗中度颈动脉狭窄? Carotid Endarterectomy AND Moderate Carotid Stenosis,推 荐,指南检索,北美美国(national guideline clearinghouse)/加拿大(CMA infobase clinical practice guidelines)http:/mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp欧洲英国(包括多个指南库)http:/www.library.nhs.uk/guidance/(统一检索平台)其它新西兰（New Zealand Guidelines Group - Guidelines Library ）.nz/澳大利亚(Australian National Health and Medical Research Council: Clinical Practice Guidelines）.au/,国立实践指南数据库,NGC (National Guideline Clearinghouse）网址 由美国卫生保健研究与质量局 (Agency for Healhcare Research and Quality；AHRQ)、美国医学会(American Medical Association；AMA)美国健康计划协会(American Association of Health Plans；AAHP)联合开发可以通过互联网免费检索,,循证医学期刊资源概述性循证医学期刊有别于传统期刊医学专业人员不可能有大量的时间用于收集、整理、评估原始研究论文，由此经专家评估撰写的概述性循证资源应运而生概述性循证医学期刊文献来源：从所有相关期刊中，按循证医学文献纳入标准对临床文献进行筛选，进行摘要，并对其临床应用价值进行评论。特点：结构式摘要和专家概要评述或总结,中文循证医学资源,数据库资源 中国生物医学文献库(CBM) 中国期刊全文数据库（CNKI） 维普全文电子期刊万方数据,循证医学资源循证医学教育部网上合作研究中心 国际循证医疗卫生研究联盟中国分中心/中国协作网 循证医学中医中心,循证医学实践实例,检索临床证据的步骤,将临床问题转化为便于搜索的形式，并确定问题类型,选择数据库,确定关键词，制定检索策略,检 索,Take a “4S” approach to evidence-based information access,计算机决策支持系统循证杂志概述性摘要Cochrane综述期刊中发表的原始文献,2 循证医学信息资源检索,临床实例检索,白癜风(vitiligo)是一种常见多发的色素性皮肤病，该病以局部或泛发性色素脱失，形成白斑为特征。世界各地均有发生，印度发病率最高，我国约有1200万人发病，本病可以累及所有种族，男女发病无显著差别。近年发病率逐年上升，引起人们的普遍关注。什么原因导致发病率逐年升高？如何预防？能否可以治愈愈后复发、遗传等问题？,检索策略, 如何治疗白癜风，疗效如何?,therapy,传统检索,要检索哪些循证医学资源,循证医学数据库BMJ Clinical EvidenceUptodatePierCochrane Library循证医学搜索循证医学期刊,BackgroundAround 1% of the worlds population has vitiligo, which causes a loss of skin colour in patches. The methods currently available to treat vitiligo are largely unsatisfactory and vary widely between cultures and within health systems.ObjectivesTo assess the effects of interventions used to manage vitiligo.Search strategyWe searched the Cochrane Skin Group Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE, AMED and other databases (last searched September 2004). Reference lists of articles and conference proceedings were searched. Authors of reviews were contacted.Selection criteriaRandomised controlled trials (RCTs).Data collection and analysisAt least two reviewers independently assessed study eligibility and methodological quality and carried out data extraction. The included studies compared different interventions and used different outcome measures so we considered it inappropriate to combine their results.,Abstract,Main resultsNineteen trials with a total of 1350 participants were included. The RCTs generally had low numbers of participants and only RCTs of repigmentation and not other methods of managing vitiligo were able to be included.In one study, potent topical steroids resulted in better repigmentation than placebo and they were also better than oral psoralens plus sunlight in another study (RR 4.70 95% CI 1.14 to 19.39) although their long-term use is limited by adverse effects. Two studies suggested that topical calcipotriol enhanced repigmentation rates from PUVAsol and PUVA when compared with placebo. Another two studies showed higher repigmentation rates with oral PUVAsol versus placebo plus sunlight (RR 19.20 95% CI 1.21 to 304.50 in 79 adults and RR 2.29 95% CI 1.14 to 4.58 in a study of 50 children). The safety of these interventions was poorly described and none of the studies was able to demonstrate long term benefits. Very few studies were carried out on children or included segmental vitiligo. No trials evaluating micropigmentation, melanocyte transplantation, depigmentation or cosmetic camouflage could be found. Despite the fact that the main impact of vitiligo is psychosocial only one study on psychological therapy was found and it is awaiting assessment.,Authors conclusionsThis review has found some evidence to support existing therapies for vitiligo, but the different designs and outcome measurements, lack of quality of life measures and adverse effect reporting in the studies limit the usefulness of their findings. There is a pressing need for high quality randomised trials using standardised measures of repigmentation and which address relevant clinical outcomes including q