少阳病辨证幻灯片

少阳病辨证,学习要求：熟悉少阳的生理与病理，掌握少阳病本证、兼证的辨治。,少阳病是外感疾病发展过程中，邪气已离开太阳之表，尚未到阳明之里的阶段半表半里,“半表半里”出自宋 成无己注解伤寒论，至此，才有半表半里之说，但历代认识不同：,1、少阳为肓膜之处。2、少阳主枢，属游部。3、少阳在阳经与阴经之间。4、少阳在太阳、阳明之间。,最多的认为第4种正确少阳在太阳、阳明之间，依据有三： 1.从经络循行看。 2.从兼证看。 3.从传变看。太阳病 少阳病 阳明病,一、少阳生理：,(一)少阳的阳气：阳气量少，称“一阳”、“小阳”。乃初生之阳气， 后世又称为“嫩阳”，“幼阳”。,“凡十一脏，皆取决于胆。”,(二)经络与脏腑,少阳,手少阳三焦,足少阳胆,足少阳胆经,足少阳胆经,过胸胁，身侧，头侧，耳周，目。,胆的生理功能：藏精汁喜疏泄主决断寄相火,脾、胃,三焦的功能：通行元气运行水液“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”,二、少阳的病理,（一）病因1、太阳病不解，传入少阳。2、本经自病，也叫少阳中风。3、脏邪还腑。厥阴篇379条“呕而发热者，小柴胡汤主之。”,（二）病性半表半里热证,（三）病机：少阳枢机不利，胆火上炎,胆气内郁，,火,痰、饮、水,三焦失枢,阳明、太阴,（四）治法： 和解少阳枢机，清泄胆火（五）治禁： 汗、吐、下,少阳三禁要详明汗谵吐下悸而惊甚者吐下利不止水浆不入命难生医宗金鉴,(六)证候类型：,柴胡桂枝干姜汤证（少阳水郁证）,兼变证,大柴胡汤证（少阳气滞证）,柴胡加芒硝汤证（少阳气结证）,本证小柴胡汤证（少阳气郁证）,柴胡加龙骨牡蛎汤证（少阳水气同郁证）,柴胡桂枝汤证（少阳兼表证）,第一节 少阳病纲要,一、少阳病提纲,少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。（263）,少阳火郁,胆火上炎,热伤津液,循经上扰,口苦,咽干,目眩,二、少阳病治禁 （少阳病分类）,第264条,少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。,第265条,伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。,三、少阳病传变,伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也，（269） 伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。（270） 伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。（271）,第二节 少阳病本证,一、小柴胡汤证,96条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。,病因,邪正交争，正盛则热，邪盛则寒往来寒热邪犯少阳经脉,经气不利胸胁苦满肝胆疏泄失职神情默默脾土不运不欲饮食胃气上逆多呕胆热上扰心神心烦,症状分析,或然证,或胸中烦而不呕热聚胸中，胃气不逆或渴热聚津伤或腹中痛邪阻少阳，横逆犯脾，脾气不舒或胁下痞鞕少阳胆腑气郁，经气郁结，较胸胁苦满者为重或心下悸，小便不利三焦气化不利，水气凌心心下悸；水停蓄于下焦小便不利或不渴，身有微热津液未伤，肌表不和或咳者饮邪犯肺也见咳。风邪外束也见咳。,病机： 少阳枢机不利，胆火上炎治法： 和解枢机，清泄胆火,方剂 :小柴胡汤,煎服法：去滓再煎浓缩久煎之意,取其气味醇和之意。,血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。（97）,本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。（266）,伤寒，四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99）,伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。（100）,伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之。若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（101）,“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。” 如何理解？2,小柴胡汤如何运用？,原则：但见“一证”便是，不必悉具。一证所指为何？ 何为“柴胡证”？,A、以往大家对此的认识,既往对“柴胡证”的认识多局限于263条和96条的症状。如普通高等教育“十一五”国家级规划教材伤寒学中认为“即口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕之症”。,B、少阳病治禁条文,第264条,少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。,第265条,伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。,治禁条文中的脉症也属“柴胡证”，依据有三：,其一，仲景本人明确指出属少阳，264条“少阳中风”和265条“属少阳”即是明证。,其二，这两条意在指明少阳病的治疗禁忌乃汗吐下三法，后世对此非常重视，既是讲少阳病治禁的，条文中所示脉症理应为少阳病。,其三，验之于临床的，即是正确的。,“柴胡证”还应包括其他相关条文的脉症。如：,第229条“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”,230条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃气因和，身，身濈然汗出而解。 ”,C、为什么仲景在少阳病中提出 “但见一证便是”，而不是在其他五经病中提出？,这是少阳病病机特点所决定。,少阳主枢，关系内外，少阳枢机不利，则影响的部位较多，而三焦又是水火气机运行的通道，气郁可致水郁，故不同体质的病人，虽同为少阳病，临床则可见诸多完全不同的脉症。,仲景在涉及小柴胡汤的众多条文中的脉症多不同，很少重复，概缘于此，仲景意向后人指出尽可能多的少阳病的脉症，以便后世可以灵活运用小柴胡汤。,临床应用：1、高热、低热、往来寒热2、肝、胆、胰腺、胃肠等消化系统疾病3、精神情志疾病4、妇科疾病,伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。（148）,三、小柴胡汤禁例,得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与小柴胡汤，后必下重。本渴，饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷得哕。（98）,第三节 少阳病兼证,一、大柴胡汤证,103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。,小柴胡汤证大柴胡汤证,胸胁苦满心下急喜呕呕不止心烦郁郁微烦,郁,第165条： 伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。,汗出邪随之外泄，热当解。伤寒发热 汗出热不解者，知邪化热入里。心中痞硬腑气不通，胃气壅滞。成本玉函经均作“心下”。呕吐、下利热迫胃肠，升降失常。 当属热结旁流类，结者自结，流者自流。特点：下利不爽，气味秽臭。,病机：邪郁少阳，气机阻滞。 少阳阳明合病。,临床表现：往来寒热，呕吐不止，心下急，郁郁微烦，甚则心下痞硬，呕吐，下利。,治法方药 ：和解少阳，攻下里实大柴胡汤,不变：柴胡、黄芩清解少阳邪热；半夏止呕；大枣和中,减药：人参、甘草正虚不显，以祛邪为主,加量：生姜加至五两，加强和胃止呕功效。,加味：大黄少量，攻下里实；枳实利气下气；芍药柔肝缓急，泻热止痛,小柴胡汤,大柴胡汤,柴胡 黄芩 半夏 生姜 大枣,人参 甘草,枳实 大黄 芍药,和解少阳为主兼以扶正,和解少阳为主兼以攻下里实,临床运用：本方常用于急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等病。,二、柴胡桂枝汤证,伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。146,关节疼痛,临床表现：发热微恶寒，支节烦疼太阳病微呕，心下支结少阳病,病因病机邪犯少阳，表证未解,治则方药：和解少阳，兼以解表柴胡桂枝汤（1/2小柴胡汤1/2桂枝汤）,柴胡黄芩半夏人参,姜、枣、草,桂枝白芍,临床运用：1、各类发热性疾病，伴有四肢关节剧烈疼痛。2、各类消化系统疾病，伴有关节疼痛。3、神经系统疾病。4、调节免疫。,三、柴胡加芒硝汤证,104条：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。,邪入少阳经气不利,邪入阳明里实已成,证候分析,胸胁满而呕伤寒十三日不解 （本柴胡证）医以丸药 日晡所发潮热下之（热性泻药，不能泄阳明之邪，徒伤正气） 微利先用小柴胡汤（229条小柴胡汤治潮热，乃少阳波及阳明所致潮热） 不愈，则用柴胡加芒硝汤泄胃肠热，由于用过丸药下之，故不去参、草,病机邪留少阳，气机郁结。 少阳阳明合病,治法方药 ：和解少阳，泻热去实。柴胡加芒硝汤（小柴胡汤芒硝）,鉴别诊断,大柴胡汤证,柴胡加芒硝汤证,病机,症状,方药,胃肠偏于气滞、无正虚,胃肠偏于热盛、有正虚,呕不止，心下急，郁郁微烦，心中痞硬，下利,胸胁满，呕吐，潮热，下利,去人参、炙草加枳实、芍药,加芒硝,少阳阳明合病,四、柴胡桂枝干姜汤证,147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。,病因,证候分析,胸胁满微结邪阻少阳经脉小便不利、渴三焦壅滞，水饮内停不呕饮不在胃但头汗出热被水郁往来寒热、心烦邪热在少阳,病因病机邪留少阳，水道郁阻（三焦失畅）。,治则方药和解少阳，温化水饮柴胡桂枝干姜汤,干姜桂枝甘草,柴胡黄芩,瓜蒌根牡蛎,柴胡桂枝干姜汤,温中,干姜,甘草,桂枝,第三组：,瓜蒌根,生津止渴,牡蛎,软坚散结,寒温并用,温补同施,柴胡桂枝干姜汤,药后反应,临床运用1、慢性肝炎2、糖尿病3、慢性结肠炎4、乳腺增生,病案： 刘渡舟治下利,五、柴胡加龙骨牡蛎汤证,107条：伤寒八九日，下之