临床医学概论呼吸系统

南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院科室 呼吸科,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical UniversityThe Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,呼吸系统,本节课程内容（重点内容请标示）1.掌握呼吸系统常见症状与常见体征2.熟悉呼吸系统疾病处理原则3.了解呼吸系统疾病常用辅助检查,总 论,常见症状-发热（fever）,发热是指各种原因引起的人体产热大于散热 低热 37.338 中等发热 38.139 高热 39.141 超高热 41以上不明原因发热： 超过38.5，发热时间超过2-3周,常见症状-咳嗽、咳痰,Cough，是一种保护性的反射，通过咳嗽反射可有效清除呼吸道的分泌物及进入气道的异物病理现象，咳嗽过于频繁和剧烈，咳痰较多，影响休息工作。Expecteration，是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔的病理现象,常见症状-咳嗽、咳痰,COPD哮喘呼吸道感染性疾病伴有痰中带血、咯血咳嗽伴胸痛、呼吸困难,常见症状-咯血（hemoptysis),喉及其以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咯出。少量咯血 24h500ml,或一次咯血量100ml咯血和呕血鉴别,常见症状-呼吸困难（dyspnea),主观上感觉气短或呼吸费力需加强呼吸；客观上呼吸频率、节律和深度异常。严重者可见张口呼吸、鼻翼煽动、紫绀肺源性呼吸困难 气道、肺、胸膜、呼吸肌的病变 吸气性（三凹征）、呼气性、混合性,常见症状-呼吸困难（dyspnea),心源性呼吸困难 循环系统引起神经精神性或肌源性呼吸困难 器质性颅脑疾患及精神心理疾病（癔病）中毒性呼吸困难 酸中毒血源性呼吸困难 重度贫血,常见症状-胸痛（chest pain),胸痛心源性 急性冠脉综合症、心肌梗死、 纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛非心源性 主动脉夹层、肺栓塞、气胸 胸痛伴高热-肺炎 壁层胸膜或骨持续加剧，刀割样痛-肺癌。 突发性胸痛伴咯血和（或）呼吸困难-肺栓塞 双（单）侧下胸痛，与咳嗽、深吸气有关-胸膜炎 剧咳或屏气时突然发生剧痛-自发性气胸,常见体征,三凹征 吸气性呼吸困难：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷 喉、气管与大支气管狭窄与阻塞,17:52:59,12,常见体征,上腔静脉阻塞综合症 上腔静脉阻塞收容区，出现静脉扩张（血流方向自上而下）、回流受阻、组织水肿（颜面部、颈部水肿）、脑水肿伴意识改变。,17:52:59,13,罗音的产生机制,常见体征-啰音,17:52:59,14,湿罗音分类 管腔径大小，渗出物多寡,时期： 粗湿啰音（大 水 泡 音） 中湿啰音（中 水 泡 音） 细湿啰音 （小 水 泡 音） 捻发音,17:52:59,15,湿 罗 音 的 临 床 意 义,满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎,两侧肺底湿鸣-心衰所致肺淤血、支气管肺炎,局限性湿鸣-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在,小湿鸣音-支气管炎或细支气管炎,17:52:59,16,(二)干啰音：,1.产生机理：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音.,17:52:59,17,持续时间较长,2. 带乐音的呼吸附加音，音调较高,3. 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显,4. 部位不固定，易变性,干 啰 音 特 点,17:52:59,18,临 床 意 义,双侧性:,1.慢性支气管炎,2.支气管哮喘,3.心源性哮喘,局限性:,支气管内膜结核,2.肿瘤,血液检查呼吸系统感染：白细胞、中性粒细胞增加，有时还伴有中毒颗粒过敏性因素、曲霉或寄生虫感染:嗜酸性粒细胞增加军团菌肺炎：嗜肺军团菌抗体阳性且滴度4倍以上升高支原体抗体,常见辅助检查,皮肤试验,哮喘：变应原皮肤试验阳性有助于变应体质的确定和相应抗原的脱敏治疗-I型变态反应变态反应性支气管肺曲菌病：烟曲菌抗原浸出液皮试-III型变态反应结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染，并不能肯定患病-IV型变态反应,痰液检查,痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞10个，白细胞25个为合格痰标本定量培养菌量1O7cfu/ml可判定为致病菌反复作痰脱落细胞检查-肺癌,胸腔胸液检查和胸膜活检,常规胸液检查可明确渗出性、漏出性胸液结核性与恶性胸液的鉴别:溶菌酶、腺苷脱氨酶、抗酸杆菌、癌胚抗原、脱落细胞胸膜病理活检取得病理,支气管镜,能深入亚段支气管，直接窥视黏膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、新生物、异物等黏膜的刷检或钳检，进行组织学检查支气管肺泡灌洗（BAL），灌洗液检查介入治疗 通过它取出异物、诊断咯血，经高频电刀、激光、微波及药物注射治疗良、恶性肿瘤借助纤支镜的引导还可作气管插管,纤支镜,影像学检查,胸部X线透视配合正侧位胸片CT能进一步明确病变部位、性质以及有关气管、支气管通畅程度磁共振显像（MRI）纵隔疾病、肺血栓栓塞症肺血管造影：肺血栓栓塞症各种先天性或获得性血管病变的诊断支气管动脉造影和栓塞术 咯血,肺活体组织检查,经纤支镜作病灶活检，反复取材，诊断和随访疗效近胸壁的肿块等病灶，胸透、B型超声或CT引导下定位作经胸穿刺肺活检，进行微生物和病理检查对于肺部纵隔部位的肿物及肿大的淋巴结，亦可通过纤支镜，在CT引导下从气管或支气管腔内对肿物进行穿刺取材必要时可作开胸肺活检,呼吸功能测定,肺功能损害的性质及程度肺部疾病的早期诊断：如慢性阻塞性肺疾病表现为阻塞性通气功能障碍，而肺纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均显示限制性通气功能障碍常在临床症状出现前已存在评价劳动能力和承受外科手术的风险研究呼吸衰竭病理生理,处理原则,抗感染治疗原则 根据患者全身情况、发生的地区、范围、严重程度、基础疾病 诊治指南,早期：组织未破坏、血运障碍小、包膜 未形成, TB菌代谢旺盛 规律：防止结核菌再度复发 全程：防复发 适量：提高血液组织浓度 联合：预防耐药、一种耐药4，二种耐 药少见，3-4种药物,抗结核治疗原则,目前推行的治疗方法 在医务人员直接面视下督导化疗（directly observed treatment short-course, DOTS),各类常见疾病及鉴别,慢性阻塞性肺疾病哮喘肺炎肺结核肺癌,慢性阻塞性肺疾病-临床表现（Clinical situation),症状,叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移,听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音,体征,视诊：桶状胸,触诊：触觉语颤减弱,慢性阻塞性肺疾病-临床表现（Clinical situation),急性加重期 白细胞总数及中性粒细胞分类增加,慢性阻塞性肺疾病-血常规,早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为：胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。,慢性阻塞性疾病-X射线及CT,肺功能检查是COPD诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标 主要表现为阻塞性肺通气功能障碍血气分析：呼吸衰竭的诊断,慢性阻塞性疾病-其它,病史：有暴露于危险因子的历史 临床表现：慢性咳嗽、咳痰和气促 和肺气 肿体征肺功能检查：提示有不完全可逆的气流受限,慢性阻塞性疾病-诊断,COPD的病程分期： 急性加重期：指在疾病过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重 ，痰量增多，呈脓性或黏液脓性痰，或伴发热等症状。 缓解期 ：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。,慢性阻塞性疾病-分期分类,慢性阻塞性疾病-急性加重期治疗,抗感染 平喘、止咳 祛痰药物 呼吸衰竭、心力衰竭的治疗,戒烟长期家庭氧疗： 提高生活质量和生存率 给氧流量：12L/min ；吸氧时间：15h/d,慢性阻塞性疾病-缓解期治疗,康复治疗：理疗、肌肉锻炼、营养支持、气功等 手术治疗：肺大疱切除术、肺移植术,哮喘-临床表现,发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难季节性、日轻夜重与吸入过敏原有关发作性胸闷和咳嗽,哮喘-体征,Signs： wheezing sound prolonged expiratory sound tachycardia cyanosis note-silent chest,哮喘-血液检查,发作时嗜酸性粒细胞增高并感染时白细胞、中性粒细胞增高,哮喘-胸部X线检查,两肺透亮度增加、呈过度充气状态缓解期无异常肺纹理增加炎性浸润阴影肺不张、气胸、纵隔气肿,哮喘-辅助检查-其它,支气管舒张或激发试验FEV1较用药前增加12%或以上，且其绝对值增加200ml或以上；PEF较治疗前增加60L/min或增加20%,哮喘-诊断,当无明显喘息和体征者：气管激发试验阳性。支气管舒张试验阳性呼气峰流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%,急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致；非急性发作期（慢性持续期）：控制、部分控制、未控制。,哮喘-分期,Asthma cannot be cured, but can be controlled.,吸入糖皮质激素长效2激动剂短效2激动剂、茶碱重度患者住院治疗,哮喘-治疗,寒战、高热咳嗽、咳痰，脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀 感染性休克、微循环障碍、呼吸衰竭,肺炎-临床表现-症状,肺实变时，叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等湿性罗音并发胸腔积液，触觉语颤减弱，呼吸音减弱休克,肺炎-临床表现-体征,肺炎-辅助检查,血常规 白细胞总数及中性粒细胞分类增高痰培养、血培养血清学：支原体、衣原体抗体,斑片状、大片状密度增高影，密度不均匀可出现支气管通气征,肺炎-影像学检查,肺炎-分类,根据感染场所社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎（HAP）,抗感染、化痰对症治疗重症肺炎 纠正休克，必要时给予呼吸支持,肺炎-治疗,肺结核-临床表现,症状全身症状：午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振；多发性关节痛呼吸系统：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等结核血行播散时可有高热 病情严重者可出现呼吸困难、发绀,肺结核-临床表现,体征 取决于病变性质和范围 肺实变：呼吸运动减弱，叩诊浊音， 呼吸音减弱 胸膜炎,血象一般无异常，淋巴细胞分类升高，急慢性粟粒性肺结核可有贫血。活动性结核血沉加快。痰涂片抗酸杆菌,肺结核-实验室及其他检查,结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断：硬结直径5mm 阴性，59mm 弱阳性，1019mm 阳性，20mm或水泡、硬结、坏死强阳性,实验室及其他检查,浸润性肺结核,肺结核-诊断要点,目前推行的治疗方法 在医务人员直接面视下督导化疗（DOTS)监测肝肾功能及其它副作用,咳嗽-占首发症状的45.3%早期发生，刺激性干咳或少量粘液痰咯血-占首发症状的22.3% 中央型肺癌多见，常痰中带血或血痰侵蚀大血管引起大咯血胸闷、呼吸困难、发热、恶液质,原发肿瘤引起的症状,肺癌-临床表现-症状,胸痛30%肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁吞咽困难肿瘤侵犯或压迫食管引起咽下困难引起支气管 - 食管瘘，导致肺部感染声音嘶哑肿瘤、转移至纵隔淋巴结肿大 压迫喉返神经（左侧）,肿瘤局部扩展引起的症状,颅脑、中枢神经系统骨骼 局部疼痛和压痛腹部淋巴结 锁骨上，固定坚硬、增大、增多、多无痛感,癌肿远处转移引起的症状,上腔静脉阻塞综合征Horner综合征（肺上沟癌，Pancoast瘤） 压迫颈部交感神经病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部和胸壁无汗或少汗肥大性肺性骨关节病(多见于鳞癌） 上下肢长骨远端，局部肿胀、疼痛,肺癌-临床表现-体征,血常规 阻塞性肺炎时，白细胞总数及中性粒细胞分类升高影像学 直接征象：肿块影、结节影 间接征象：肺不张、阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿，骨质破坏,肺癌-临床表现-辅助检查,血常规 合并阻塞性肺炎，白细胞总数及中性粒细胞分类升高胸部影像学直接征象：肺部肿块影、结节影间接征象：肺不张、阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿；骨质破坏,肺癌-临床表现-辅助检查,肺癌纤维支气管镜下征象： 直接征象：支气管壁结节状、乳头状、菜花样、 溃疡等浸润性病变 间接征象：声带麻痹，隆突增宽，管壁僵硬，局部受压变形，充血及易出血,纤维支气管镜检查,病理确诊根据影像学分为中央型和周围型肺癌根据病理组织分为：小细胞肺癌（SCLC)和非小细胞肺癌（NSCLC）,肺癌-诊断,根据肿瘤侵及范围分期综合治疗手术治疗：早期化学治疗：30-40%缓解率放射治疗：肿瘤压迫、阻塞及颅脑转移等免疫及靶向治疗中药治疗,肺癌-治疗,呼吸衰竭,定义,呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和/或 换气功能严重障碍在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征,定义,临床表现为呼吸困难、发绀等，但并无明显特征性,明确诊断有赖于血气分析 血气诊断标准:在海平面正常大气压下、静息状态、呼吸空气条件下；动脉血氧分压 50 mm Hg；并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素。,80,病因,呼吸道阻塞性病变：以COPD为主；肺组织病变：肺泡及间质病变，致弥散面积减少、肺顺应性降低、V/Q比例失调；肺血管病变：肺动脉栓塞，肺小血管炎；胸廓胸膜疾病：胸廓畸形、胸腔积液、气胸等，致限制性通气功能障碍；呼吸中枢及其传导系统和呼吸肌疾患,81,分类,按发病急缓分类：急性呼吸衰竭：原呼吸功能正常，由于病因致通换气功能损害，在短时间内引起呼衰；慢性呼吸衰竭：慢性疾病导致呼吸功能损害逐渐加重，经过较长时间才发展为呼衰按病变部位分类：呼吸中枢周围性呼吸衰竭,82,分 类,按动脉血气分类I型呼吸衰竭：PO260mmHg,PaCO2正常或降低，见于换气功能障碍的病例，如ARDSII型呼吸衰竭：PO250mmHg,见于肺泡通气不足，如果尚有换气功能障碍，则缺氧更为严重，见于COPD,2017/11/29,Presentation By ZhaoJie,83,分类,呼吸衰竭,84,临床表现-慢性呼吸衰竭,除原发病外，缺氧或二氧化碳储留所致的各脏器功能和代谢紊乱1.呼吸困难较轻时表现为呼吸费力伴呼气延长重者呼吸窘迫，出现呼吸频率和节律的异常2.发绀 皮肤、粘膜紫绀，以 口唇、指甲处明显,85,3.精神神经症状随PaCO升高可表现为先兴奋后抑制现象早期-兴奋症状 失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡（昼夜颠倒现象）晚期-抑制表现 头痛、神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等，亦可出现键反射减弱或消失，锥体束征阳性等（肺性脑病）,临床表现-慢性呼吸衰竭,86,4.心血管系统心动过速、心律失常甚至心脏停搏右心衰竭及周围循环衰竭5.消化系统症状转氨酶升高,临床表现-慢性呼吸衰竭,泌尿系统血非蛋白氮增高、尿液 血液系统弥散性血管内溶血多器官功能障碍综合症 机体在遭受急性严重感染等突然打击后，同时或先后出现个或个以上器官功能障碍。,临床表现-慢性呼吸衰竭,动脉血气分析血常规肝肾功能异常胸部影像学心电图,辅助检查-慢性呼吸衰竭,2017/11/29,Presentation By ZhaoJie,89,能够引起呼吸衰竭的原发疾病，如慢性阻塞性肺病、肺心病、支气管哮喘等； 缺氧和高碳酸血症的临床表现，及由此造成的全身多脏器功能损害的；床表现； 排除其他能诱发精神障碍的原因； 动脉血气分析。,诊断-慢性呼吸衰竭,90,治疗-慢性呼吸衰竭,主要目标:改善缺氧、CO2储留重要环节：畅通呼吸道、改善通气、合理氧疗、控制感染必要措施：酸碱失衡、防治消化道出血、控制心衰和改善循环、营养支持,2017/11/29,Presentation By ZhaoJie,91,鼓励患者咳痰、翻身拍背、体位引流排除气道内的分泌物,清除口咽鼻部分泌物或胃内反流物。应用化痰药物.化痰、祛痰、排痰、吸痰支气管扩张剂建立人工气道，病情危重者，采用经鼻或口气管插管，或气管切开建立人工气道，以便吸痰和机械辅助通气。,保持呼吸道通畅-慢性呼吸衰竭,2017/11/29,Presentation By ZhaoJie,92,2017/11/29,Presentation By ZhaoJie,93,方法：控制性低浓度给氧；目标：争取在较短时间内使患者PaO2在60mmHg或SaO2于90%或略高； PaCO2不出现明显上升。（ PaO2的恢复优先考虑）,合理氧疗-慢性呼吸衰竭,2017/11/29,Presentation By ZhaoJie,94,合理氧疗,I-型呼吸衰竭 不伴CO2潴留的低氧血症可予较高浓度的吸氧(35%)。使PaO2提高到60mmHg或SaO2达90%以上(按需给氧)。II-型呼吸衰竭 伴CO2潴留的低氧血症应予低浓度持续吸氧(35%)。控制PaO2在60mmHg或SaO2于90%或略高。,2017/11/29,Presentation By ZhaoJie,95,氧疗,慢性呼吸衰竭， 特别是型呼吸衰竭患者氧疗的原则是持续低流量，低浓度吸氧。若吸人高浓度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧对外周化学感受器的刺激，便会抑制患者呼吸，造成通气状况进一步恶化，CO上升，严重时陷人CO麻醉状态常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械给氧低流量是指氧流量 1-2升/分。低浓度是指氧浓度 25-29%。持续24小时，至少15小时给氧。,2017/11/29,Presentation By ZhaoJie,96,2017/11/29,Presentation By ZhaoJie,97,2017/11/29,Presentation By ZhaoJie,98,通过刺激呼吸中枢或周围化学感受器，