重症恶性疟诊断和治疗

重症恶性疟的抢救和治疗,高 琪 博士江苏省寄生虫病防治研究所,1、WHO对重症疟疾定义:血中查见疟原虫拌昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、重度酸中毒一项或多项,脑型疟严重贫血休克酸中毒急性肺水肿呼吸衰竭多脏器功能衰竭,2、重症疟疾包括：,（1）高热拌神经系统症状常见持续高热，热型常不典型非典型临床症状（2）高原虫密度血症原虫密度常10%外周血发现晚期滋养体和裂殖体,3、重症疟疾常见临床症状,4、重症疟疾主要并发症,（1）抽搐成人脑型疟表现为反复抽搐者，常提示脑部损害，预后较差脑部损害多为脑水肿和脑干受损的临床表现，其中尤以脑干受损最为凶险（2）贫血严重贫血病人往往预后不良红细胞265mol/L血清总胆红素171mol/L,（5）脑组织受损临床表现脑水肿临床表现脑干损害中枢性呼吸衰竭脑脊液压力升高脑脊液压力40mmH2O者，病死率极高,5、甘肃省武威市输入疟疾诊疗教训,入院前情况,男性，42岁，08年12月25日自安哥拉回国（劳务1年），09年1月2日发病1月4日就诊于大靖镇医院，对症治疗无效，1月5日出现抽搐昏迷1月5日11:50pm以“昏迷原因待查 肝性脑病？”收住武威市医院。,入院检查,1月6日8Am追问病史，发现自安哥拉返回10余天，不排外“恶性疟疾”10Am急诊行骨穿骨髓细胞学检查，并检出疟原虫,辅助检查,辅助检查,辅助检查,临床诊断,1.脑型疟疾2.急性肾功能衰竭（肝？）3.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒4.高钾血症5.低钠血症,临床治疗,插管呼吸机辅助和血液透析，透析20分钟后，患者血压80/50mmHg，自主呼吸停止，心率下降至30次/分并骤停,停止除水静脉注射肾上腺素、阿托品0.5mg，病情垂危，提前下机回病房继续抢救4pm找到并给蒿甲醚 160mg im ，5pm再次心跳停止，血压测不到，经抢救无效于6:15pm死亡。,由于重症疟病情凶险，病死率高，因此必须及时果断的进行抢救治疗应坚持病因治疗和对症治疗并重的原则,6、重症疟疾治疗原则,病因治疗选用速效、低毒抗疟药，迅速杀灭疟原虫对症治疗针对各种症状和并发症的治疗措施必要的支持疗法保持酸硷平衡改善微循环,（1）病因治疗药物的选择首选药物青蒿琥酯和蒿甲醚针剂没有合适制剂时，也可采用片剂溶解后鼻饲给药也可选用二盐酸奎宁和磷酸咯萘啶等其他抗疟药进行抢救,成人静脉注射每天1次，每次60mg，连续7d，首剂加倍（病情危重时，每4-6h静脉注射60mg）静脉注射时，需先将5%碳酸氢钠注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉针剂中，反复振摇待溶解澄清后再注入5ml等渗葡萄糖或生理盐水，混匀后缓慢静脉注射,（2）青蒿琥酯-静脉注射,成人肌内注射每天1次， 每次80mg，连续 7d，首剂加倍；（病情危重时，每4-6h肌肉注射80mg）,（3）蒿甲醚-肌肉注射,采用青蒿素及其衍生物治疗脑型疟时，当病人病情改善并能口服抗疟药时，建议改用青蒿素及其衍生物的口服制剂单方青蒿素类药物需完成7天1个疗程。,（4）对症治疗措施,高热采用有效的解热药物，如安乃近肌注等病人频繁抽搐者，采用氯丙嗪+异丙嗪肌注，同时采用物理降温，尽可能使体温降至38以下,抽搐采用镇静药物，如安定10mg静脉注射，或氯丙嗪100mg肌注等注1、应注意脑水肿、脑干损害的病理改变 2、儿童脑型疟病人抽搐比较多见，但随着体温下降而逐步控制,贫血当红细胞数低于200万/l时，应考虑少量输新鲜全血当红细胞数低于100万/l时，应立即输血。每次200ml，第1天可上下午各一次，以后根据病情而定,酸中毒脑型疟病人酸中毒会变得更加严重常规先给予5%碳酸氢钠125ml，以后根据检验结果再以补充,低血糖脑型疟病人出现低血糖得不到及时纠正，病人会骤然死亡，应给予葡萄糖水输液,肝、肾功能严重损害是脑型疟和其他重症疟疾的最严重的并发症出现无尿型肾衰应连续48h不间断的透析,脑水肿当出现脑水肿时，应及时应用脱水剂一般可用20%甘露醇或25%山梨醇，每次12g/kg肾功能正常者可用速尿脱水,脑干损害 脑干损害是最严重的并发症之一脑干损害治