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伤口分类与评估 201422 2014 5 伤口的定义 正常皮肤 组织 在外界致伤因子如手术 外力 热 电流 化学物质 低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下导致的损害 伤口的分类 可根据伤口愈合的时间 受伤的原因 伤口受污染的状况 伤口组织的颜色等多种分类 伤口的分类 1 以愈合时间的长短分类 急性伤口 是指自外力造成的2个星期内能自行愈合的所有伤口如 手术切口 皮肤擦伤 捐皮区 慢性伤口 各种原因所致的皮肤损伤经过治疗 愈合时间超过 周的伤口 如 期压疮下肢血管性溃疡糖尿病性足溃疡其他难愈合伤口 伤口的分类 2 以受伤的原因分类 物理性原因如外科手术切口 撕脱伤 刀伤 擦伤电源伤害的伤口特点 伤口的分类 幅射线引起的伤口 如 晒伤 放疗化学物品引起的伤口 如 强酸 强碱 化疗药物 幅射线引起的伤口 如 晒伤 放疗化学物品引起的伤口 如 强酸 强碱 化疗药物温度引起的伤口 如 烧伤 冻伤血管性疾病引起的伤口如 动脉溃疡 静脉溃疡 伤口的分类 温度引起的伤口 如 烧伤 冻伤 血管性疾病引起的伤口动脉溃疡 静脉溃疡 伤口的分类 血管性疾病引起的伤口如 动脉溃疡 静脉溃疡 伤口的分类 3 以伤口受污染的状况分类清洁伤口 指未受细菌感染 污染伤口 指沾染了异物或细菌而未发生感染的伤口感染伤口 发现有急性细菌性炎症 有脓性物体及坏死组织溢出慢性溃疡 由于缺血等原因引起伤口经久不愈 伤口的分类 4 以伤口内组织的颜色分类 1 红色伤口 伤口内有健康的肉芽组织 常见于干净或正在愈合当中的伤口 处于愈合过程中 2 黄色伤口 伤口内有腐肉 渗出液或感染 伤口暂无愈合的准备 伤口的分类 3 黑色伤口 伤口内有缺乏血液供应的坏死组织 软或硬结痂 伤口无愈合倾向 4 混合伤口 有不同颜色的组织 以百分比来描述各颜色组织所占的比例 伤口愈合的生理过程 分三期组织增生 肉芽形成期炎症 清创期 增生期 肉芽形成期 修复期 上皮形成期 伤口愈合的分期 伤口伤口愈合的分期 炎症 清创期 发生时限 伤后即刻至3 5天手术瞬间开始 持续3 6天病理特征 血清蛋白质和凝血因子渗透伤口 纤维蛋白凝块稳定伤口 中性粒细胞清洁伤口 巨噬细胞吞噬伤口内的组织细胞碎片和损伤因子红 肿 热 痛由于炎症反应 微血管通透性 血浆渗出 肿胀 伤后10分钟后开始 3 5天达到渗出高峰 5天开始回吸收 渗出液富含中性粒细胞 巨噬细胞和各种血浆蛋白 故渗出期病人可出现反应性低蛋白血症收缩的小动脉在组胺 5 羟色胺等血管活性物作用下扩张 伤口血液灌注增加 局部新陈代谢加强 发红发热神经末梢暴露和肿胀 大量的炎性介质刺激引起伤口局部疼痛临床意义 止血 清除致伤因子 如病原体 和坏死组织 增生期 肉芽形成期 发生时限 伤后72小时 2周特征 血管形成和肉芽形成成纤维细胞增生 合成分泌胶原蛋白毛细血管胚芽形成肉芽组织 增生的成纤维细胞和新生毛细血管临床意义 填补 修复缺损 抗感染 吸收清除坏死组织影响肉芽形成的因素 创面不洁 温度过低28 32 血供不良新生血管对机械张力的耐受差同 要特别保护 修复期 上皮形成期 伤口修复开始于伤后2 3周 可持续两年左右伤口收缩 肌纤维细胞含缩性的肌动蛋白 拉紧伤口边缘使之收缩每天以0 6 0 7mm的速度收缩变小 上皮形成 上皮从创缘开始 通过有丝分裂和细胞移行形成新生上皮细胞覆盖伤口 标志着愈合过程完成 伤口的评估 伤口评估的目的 供医护人员制定治疗和护理计划评估治疗和护理效果预知可能花费的治疗时间和金钱促进沟通及延续性护理提供教学和科研资料 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide19 伤口评估的步骤 患者的全身评估 收集资料 伤口的局部评估 沟通 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide20 一 收集资料 造成伤口的相关因素伤口患者的一般身体状况影响伤口愈合的全身性因素影响伤口愈合的局部性因素 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide21 伤口是如何发生的 砍伤 碾压上 枪伤等造成伤口之物体的种类 树枝 生锈的刀片 压力等伤口在什么环境下发生的 污染的种类及程度 伤口是何时发生的 已持续多长时间 造成伤口的相关因素 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide22 年龄 性别 生命体征过去史 抽烟及喝酒 药物 过敏 已提供的措施或治疗有哪些 病人的一般身体状況 23 24March2020 ColoplastAcademy WoundManagement 二 全身性评估的内容 年龄潜在性疾病糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病心理状态全身用药情况 三 局部伤口评估的内容 判别伤口的类型 以伤口受伤的原因伤口的位置伤口的大小及深度渗出液 量 性质 颜色及气味伤口外观 基底 伤口周围皮肤情况疼痛伤口有无感染 1 判别伤口的类型 评估伤口发生的原因 如电击伤 机械伤 温度伤 化学伤 放射性或血管性病变等2 伤口的位置 记录伤口在解剖区域相关的位置 如骶尾部 肩部等 各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位评估伤口是在固定部位还是伸展部位 皮肤皱褶处 骨隆突处 关节部位 3 伤口的大小及深度 4 渗出液 量 性质 颜色及气味 渗出液量的评估 无渗出 24小时更换的纱布不潮湿 是干燥的少量渗出 24小时渗出量少于5毫升 每天更换纱布不超过1块中等量渗出 24小时渗出量在5 10毫升 每天至少需要1块纱布 但不超3块 大量渗出 24小时渗出量超过10毫升 每天需要3块或更多的纱布 伤口中有中 大量的渗液 应考虑皮肤保护 4 渗出液 量 性质 颜色及气味 渗液的颜色 澄清 通常被认为是正常 注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道浑浊 粘稠 提示炎症反应或感染 渗液含有白细胞和细菌粉红色或红色 提示毛细血管损伤绿色 提示细菌感染 如绿脓杆菌黄色或褐色 伤口出现腐肉或由泌尿道 肠瘘的渗出物灰色或蓝色 应用银离子敷料有关 四 渗出液 量 性质 颜色及气味 渗液粘稠度高粘稠度 由于感染或炎症而含有白细胞和细菌有坏死组织肠外瘘某些敷料的残余物低粘稠度 由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低泌尿道 淋巴系统或关节腔瘘管 4 渗出液 量 性质 颜色及气味 渗液气味 无味 臭味 伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织 粪便污染 粪臭 大肠杆菌 腐臭 G 厌氧菌 腥臭 绿脓感染 恶臭 混合感染 5 伤口外观 基底 伤口基部颜色 黑 黄 暗红 鲜红色 粉红 大小或所占 4分法 100分法 伤口肉芽组织 鲜红 暗红 粉红 水肿正常肉芽组织由新生毛细血管 纤维母细胞 炎性细胞组成 鲜红 颗粒状 质地柔软 触之易出血腐肉 松散 呈黄色 失去活力坏死 棕色或黑色 失去活力上皮化 出现上皮细胞 呈粉红色解剖结构暴露 骨 筋膜 血管 神经 6 伤口周围皮肤情况 伤口边缘及周围皮肤边缘是否整齐 规则 颜色 粉红色 鲜红 紫红 苍白 黄色 黑色周围皮肤 瘀斑 弹性 硬化 水肿 浸润 糜烂 肿胀 发热 疼痛 7 疼痛 伤口疼痛 从0 10最疼来记录脸谱 8 伤口感染 局部症状 周围红 肿 热 痛 可有浓性分泌物或渗出物 有异味出现 伤口生长静止 全身症状 发热 体温超过去38 乏力 酸痛 寒战 淋巴结肿大 实验室检查 取分泌物或组织深部液可培养出细菌老年人 免疫反应低者 全身激素治疗者 白细胞减少者不能显示正常的炎性反应 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide34 伤口细菌培养采样应从清洁 表面健康的组织上取样 而不从脱落 焦痂或坏死物上取样 用NS冲洗伤口去除过多的分泌物十点法采样 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide35 四 沟通 心理状况社会支持系统治疗期望医从性 伤口的测量 慢性伤口1次 1 2周急性伤口每次换敷料时线状测量工具 尺 测长宽无菌长棉棒或探针 测深度 潜行 窦道描模工具 消毒好的透明X光片或新式敷料上附有的测量格纸 测量形状 大小照相机 直接取得伤口真实照片不足 伤口颜色与真实的有差异要在同一角度和距离受技术和器材的影响 尊重隐私 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide37 伤口测量 1面积 二维面积 长 宽 表浅 使用测量尺三维面积长 宽 深 坑洞 结痂伤口需先去除痂 才能测得 2 深度的测量 3伤口潜行的测量 指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴 通常外表可见伤口边缘内卷 1 测量方法 沿伤口四周边缘逐一测量 2 记录方法 用顺时针方向记录 如潜行6 8点4厘米 4 窦道的测量 周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙 能探到腔隙的或盲端 方法 同伤口深度测量方法5 瘘管 探测时无盲端 伤口表面与脏器相通 5 瘘管 探测时无盲端 伤口表面与脏器相通 伤口测量 窦道 瘘管 潜行 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide40 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide41 描述窦道 潜行位置和大小 时钟法头部 0点 4cm 3cm 0 6 6 伤口容量的测量 伤口容量的测量方法 消毒透明薄膜把伤口粘紧 生理盐水注入伤口腔 然后用无菌注射器吸出和记录不足 体位 液体滞留 疼痛 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide43 伤口病历收集 收集目的有效的法律依据提供强有力的佐证 说明伤口治疗的有效性为授课 学术交流 宣传等提供有强有力的证据保存 积累资料 用于科研内部积累 会诊等 伤口病历组成 文字描述文档患者全身情况评估 伤口局部评估 敷料使用记录 效果及经济学评价等影响学资料照片和视频资料 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide44 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide45 伤口病例收集方法 1 清晰过程完整取景范围 角度一致体现拍摄时间有测量工具或参照物 伤口病例收集11要点 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide46 颜色 亮度一致材料的选择照片资料归档管理病例文字资料正确设置相机参数伤口床准备 伤口病例收集方法 2 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide47 47 2020 3 24 病例收集要点1 1 清晰 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide48 48 2020 3 24 非标准病例 模糊 不能正确评估伤口 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide49 如何做到清晰 开启相机的 防抖 功能先进行聚焦 然后按下快门拍摄嘱患者拍照时勿进行体位变换选择合适光线拍照后回顾复核 不清晰时重拍 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide50 50 2020 3 24 要点2 过程完整 伤口愈合过程完整 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide51 51 2020 3 24 要点2 过程完整 伤口愈合过程完整 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide52 52 2020 3 24 操作过程完整 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide53 53 2020 3 24 过程不完整 无效果 1 2 非标准病例 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide54 如何做到完整 每次伤口处理均留取影像学资料 其中换药首日远近各一张取下敷料前 换药中 换药后均照相对治疗小组同事进行培训 保证每人都会规范的留取影像学资料方法 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide55 55 2020 3 24 要点3 1 取景范围 角度一致 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide56 56 2020 3 24 非标准病例 1 2 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide57 57 2020 3 24 3 非标准病例 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide58 如何做到取景范围 角度一致 将患者置于相同的体位每次记录取景角度或拍照时每个角度均拍摄拍照时以患者体表投影作为参照确定范围 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide59 59 2020 3 24 要点4 体现拍摄时间 1 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide60 60 2020 3 24 时间不详 削弱说服力 1 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide61 体现拍摄时间的方法 在一次性伤口测量尺标明时间正确设置拍照相机的时间 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide62 62 2020 3 24 要点5 有测量工具或参照物 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide63 63 2020 3 24 非标准病例 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide64 64 2020 3 24 要点6 颜色 亮度一致 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide65 65 2020 3 24 非标准病例 保证一致的方法 在相同环境下拍照时取相同角度与拍照模式尽可能在闪光与不闪光的情形下均拍照建议使用颜色卡 以校准涂片颜色 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide66 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide67 67 2020 3 24 要点7 体现材料选择 1 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide68 68 2020 3 24 要点7 材料的选择 2 WoundassesmentandDocumenation January2010 ChristineBloch LiaoDengbin Slide69 69 2020