抗生素使用基本知识

临床常用抗生素,姜轶飞,抗生素问世之前,pneumonia,卧床休息!,Alexander Fleming,1928,青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！,临床常见细菌分类染色形态,革兰阳性球菌,革兰阳性杆菌,革兰阴性球菌,革兰阴性杆菌,肠杆菌科,非发酵菌,葡萄球菌 链球菌 肠球菌,棒状杆菌 李斯特菌,脑膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌,大肠埃希菌肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽单胞菌,根据病原菌选择抗菌药物,常见处于前六位的革兰阴性菌与阳性菌,根据病原菌选择抗菌药物,抑制细胞壁的合成,影响胞浆膜的通透性,抑制DNA合成,抑制蛋白质合成,抑制RNA合成,影响叶酸代谢,抗生素的作用机制,抗生素在分子水平上干扰微生物细胞任一基本代谢的某一种机制。,抗菌药物分类,内酰胺类,青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂单环类头霉素类,氟喹诺酮类,磺胺类,林可霉素,大环内酯类,氨基糖苷类,四环素类,氯霉素类,肽类,噁唑烷酮类,利福霉素类,抗菌药物分类,内酰胺类,青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂单环类头霉素类,喹诺酮类,磺胺类,抗菌药物,林可霉素,大环内酯类,氨基糖苷类,四环素类,氯霉素类,糖肽类,噁唑烷酮类,利福霉素类,青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂单环类头霉素类,青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂单环类头霉素类,青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类内酰胺酶抑制剂单环类头霉素类,抗菌作用强不良反应低应用最广泛,干扰细胞壁的合成,细菌治疗中占有重要地位，60%以上,一、 内酰胺类,青霉素类特点,活性基团是内酰胺环，繁殖期杀菌剂， 对敏感菌感染疗效肯定。水溶性好，组织分布广， 大剂量CSF浓度高。毒性低。过敏反应率高。,1.青霉素类,（1）青霉素G,溶血性链球菌 肺炎链球菌草绿色链球菌肠球菌 消化链球菌不产酶的葡萄球菌,G+球菌的首选药物,临床应用： 蜂窝织炎、丹毒、猩红热、咽炎、 大叶性肺炎、脓胸、支气管肺炎、 心内膜炎等。,部分G-球菌、G+杆菌也有较强的杀菌作用；少数G-杆菌、螺旋体也有效。,临床应用：白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、 钩端螺旋体病、流脑、梅毒等。,（2）耐酶青霉素 甲氧西林（新青霉素） 苯唑西林（新青霉素） 萘夫西林（新青霉素）等,临床应用：主要用于产青霉素酶的葡萄球菌感染,抗菌谱与青霉素G相似，活性不如青霉素G,（3）广谱青霉素,抗菌谱广，对G+细菌作用与青霉素G相仿，对部分G-杆菌也有效，见下表。,青霉素类应用注意事项,过敏：详细询问过敏史、并须先做青霉素皮试。青霉素脑病：全身大剂量，可引起腱反射增强、肌肉痉挛、 抽搐、昏迷等中枢神经系统反应。不用于鞘内注射：可导致脑膜或神经刺激征。青霉素钾、钠盐不可大剂量、快速静脉注射。在碱性溶液中易失活。,青霉素类小结,繁殖期杀菌剂青霉素G是G+球菌首选耐酶青霉素主要用于产青霉素酶葡萄球菌广谱青霉素对G+球菌与青霉素G一致，并对部分G-杆菌有效，包括铜绿、绿脓过敏反应,2.头孢菌素类,其活性基团也是内酰胺环，与青霉素类有相似作用机制和临床应用。根据其抗菌谱、抗菌强度、对内酰胺酶的稳定性、对肾脏的毒性分为四代。,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 肾毒性第一代（） 头孢唑啉（）第二代 头孢呋辛（西力欣）第三代 头孢噻肟（凯福隆） 头孢哌酮（先锋必） 头孢三嗪（罗氏芬） 头孢他啶（复达欣）第四代 头孢吡肟（马斯平）,各代头孢特点,+,+,+,+,+,+,+,+,第一代头孢菌素 头孢氨苄（） 头孢唑林（） 头孢拉定（） 抗菌谱窄，与PG相似，G+ 2、3 代，G- 差 临床应用： 主要适用于MSSA、溶血性链球菌和肺链所致的感染 亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及 及肺炎等。 头孢唑林常用于预防手术后切口感染。,第二代头孢菌素 头孢克罗（希克劳）、头孢呋辛（西力欣）、头孢西丁（美福仙） 抗菌谱比一代广，G+ 1代； 部分对厌氧菌有效，对绿脓杆菌无效 临床应用： 主要用于MSSA、链球菌属、肺链等G+球菌，以及流 感、大肠、奇异杆菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹 腔和中枢感染。 用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。,第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆）, 头孢三嗪（罗氏芬、头孢曲松） 头孢哌酮（先锋必）, 头孢他啶（复达欣、凯复定） 抗菌谱更广，G+ 1、2代； 对绿脓杆菌、厌氧菌有效 临床应用： 适用于敏感肠杆菌科等G杆菌所致严重感染等。 治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。 本类药物对肺链、MSSA所致的各种感染亦有效， 但并非首选用药。 头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌所致的感染。,第四代头孢菌素 头孢匹罗、 头孢吡肟（马斯平）、 头孢唑兰、 头孢瑟利 抗菌谱：G+、G- 3 代；对绿脓杆菌、厌氧菌有效， 对多种内酰胺酶的稳定 临床应用： 主要用于对3代耐药细菌感染，对MRSA、肠球菌有效， 对铜绿假单胞菌有活性。 适用于多重耐药菌所致的医院内感染、 中性粒细胞 减少致难治性感染和耐药肺炎链球菌等感染。,头孢菌素应用注意事项,禁用于有青霉素过敏性休克史的患者。2. 有过敏史者，有明确应用指征时应谨慎使用。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。3. 主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。,4. 氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用可加重肾毒性， 应注意监测肾功能。5. 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生 素K可预防出血。6. 本药亦可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束 后72小时内应避免摄入含酒精饮料。,头孢菌素类小结,作用机制与青霉素一致代：与PG相似，主要用于G+、外科预防用药代：抗菌谱较广，用于G+、部分G-、厌氧菌代：抗菌谱更广，对G-强，用于G-、绿脓、 铜绿、厌氧菌代：对多种内酰胺酶稳定， 主要用于对3代耐药细菌感染、MRSA、 PRSP、肠球菌以及多重耐药菌所致院感。过敏反应肾毒性,某中年患者，着凉后出现咽痛、发热，门诊诊断为扁桃体炎，给予头孢曲松1g，2次/日，静滴。2天后患者体温达到39-40C，明显畏寒，白细胞升高。,患者入院后改用头孢唑啉2g，2次/日，静滴。36小时后体温明显下降，4天后痊愈出院。这是上海华山医院张永信教授合理使用抗生素的成功案例。,用价格较为低廉的一代头孢药物替代三代头孢药物何以如此奏效？原因是化脓性扁桃体炎常见的病原体为溶血性链球菌、葡萄球菌和肺炎球菌，而头孢菌素类抗革兰阳性菌的活性以一代药物最强三代最弱。在一代头孢中，头孢唑啉还有较强的抗革兰阴性菌活性，以及耐酶、血药浓度高的优点。本案例有助于说明头孢菌素分代的意义与各代品种的药效学特点。,3.头霉素类 头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等 抗菌谱广，对G+、G- 菌作用较强，与第二代头孢相似。 临床应用： 对厌氧菌效高； 对内酰胺酶稳定，故对耐头孢的耐药菌有较强的活性。 适宜于外科、妇产科手术预防用药。,4.碳青霉烯类 亚安培南西司他汀（泰能）、美罗培南（美平） 在内酰胺类中更耐酶、更广谱、更高效； 对各种G+球菌、 G杆菌（包括铜绿）和多数厌氧菌具强大抗菌活性； 对多数内酰胺酶高度稳定，但对MRSA抗菌作用差。 临床应用： 多重耐药但对本类药物敏感的G杆菌所致严重感染。 厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者重症感染的经验治疗。 第3、4代头孢及复合制剂疗效不理想的细菌引起的腹膜炎、 肺炎、败血症、中枢神经系统感染等。,碳青霉烯类应用注意事项,1.禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者；2.本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防 用药； 3.肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾 功能减退程度减量使用。,5. 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦 内酰胺酶抑制剂具有广谱抑酶作用、也有微弱的抗菌活性。 临床应用： 主要用于产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染， 不推荐用于：对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染 非产内酰胺酶的耐药菌感染。,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂应用注意事项1有内酰胺类类过敏史的患者确有应用指征时，在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用本类。2. 中度以上肾功能不全患者,使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。3. 不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐用于儿童。,二、大环内酯类,抑制细菌蛋白质合成,通常为抑菌药高浓度时杀菌（细胞内）胆汁中浓度最高主要经胆汁排泄,需氧G和G球菌厌氧球菌军团菌幽门螺杆菌鸟分支杆菌支原体和衣原体,大环内酯类抗菌谱 与青霉素G相似而略广,常用品种名称 药效学特点大环内酯类 抗菌谱窄，与青霉素相似 红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物 罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高 （肺、扁桃体、前列腺等） 泰利霉素 消除了诱导耐药性 喹红霉素 抗金葡菌优于红霉素、阿齐霉素,临床应用：,1.耐青霉素的轻、中度金葡菌感染2.替代对-内酰胺类抗生素过敏者 3. 军团菌病 弯曲杆菌所致败血症、肠炎 支原体肺炎 沙眼衣原体所致婴儿肺炎及结肠炎 白喉带菌者。,首选药,大环内酯类的不良反应,1.直接刺激反应： 口服胃肠道反应（主要不良反应） 静滴血栓性静脉炎 2.肝损害： 表现：转氨酶升高、肝肿大及黄疸等 处理：停药数日可恢复正常 3.过敏反应： 药疹、耳鸣、暂时性耳聋,三、氟喹诺酮类,抑制核酸合成,杀菌剂对G-菌的作用强于G+菌,氟喹诺酮类药物的分类,1.一般的氟喹诺酮类 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 特点：抗菌谱广，抗菌作用强，组织内和细胞内药物浓度高， 半衰期较长，使用方便。 不足：对G+菌、厌氧菌和细胞内病原作用较差； 耐药性产生快等。 临床应用： 主要用于治疗G-杆菌所致的单纯尿路和肠道感染； 绿脓杆菌感染。,2.新氟喹诺酮类 左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星 特点：在基本保持对G-杆菌及绿脓杆菌强大抗菌活性的基础上， 显著增强其抗G+、厌氧菌和细胞内病原的活性， 并减少不良反应。 不足：对铜绿假单胞菌的活性不如环丙沙星。 临床应用： 肺链和溶血性链球菌所致的急性咽炎、扁桃体炎、中耳炎等， 肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎， 亦可用于G-杆菌所致下呼吸道感染。,其它适应证,伤寒沙门菌感染；2. 志贺菌属肠道感染；3. 腹腔、胆道感染及盆腔感染；4. MSSA有效，本类药物对MRSA无效；5. 部分品种可作为治疗耐药结核分 枝杆菌和其他分枝杆菌感染。,喹诺酮类应用注意事项 1. 对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。 2. 18岁以下未成年患者避免使用本类药物。 3. 制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物应避免合用。 4. 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。 5. 偶可严重中枢神经系统不良反应。 6. 肾功能减退患者应慎用本类药物。 7. 可引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等。 8. 偶可引起心电图QT间期延长等。,四、氨基糖甙类,抑制细菌蛋白质合成,静止期杀菌剂主要作用于G-杆菌葡萄球菌和肠球菌有一定作用,链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、 耐替米星、依替米星、阿贝卡星、异帕米星1.抗菌谱 绝大多数G-杆菌（绿脓杆菌、肠杆菌）、葡萄球菌、肠球菌有效； 对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。2.主要不良反应 肾毒性（可逆）、耳毒性（不可逆）,氨基糖苷类抗生素主要适应证,革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性菌严重感染金葡、表葡、肠球菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素淋病巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染,五、林可霉素类,抗菌机理同红霉素抑制蛋白质合成抑菌药胆汁、骨与骨髓中浓度高易透过胎盘,林可霉素、克林霉素 抗菌谱窄，大多数G+菌、厌氧菌有良好 抗菌活性； 克林比林可抗菌作用强，约4-8倍。 临床应用： 主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等G+菌及厌氧菌感染， 特别适用于金葡菌所致急、慢性骨髓炎。,注意事项,1. 可引起伪膜性肠炎（3%）；2. 该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合用；3. 不推荐用于新生儿；4. 妊娠期、哺乳期慎用；5. 静脉缓慢滴注，不可静脉推注。,六、磷霉素,一种新型广谱抗生素杀菌剂；抗菌机理抑制细菌细胞壁的合成；与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交叉过敏性；体内分布广，可通过炎症脑膜；不良反应轻。,磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴） 抗菌谱广，但作用不强（与内酰胺类比较）； 对葡萄球菌、肠杆菌科细菌及绿脓杆菌均有一定抗菌活性。 临床应用： 1.口服适用于敏感菌所致轻、中度感染，如皮肤软组织感染、尿路感染及肠道感染等。 2.静脉给药可用于肺部感染、腹膜炎、败血症及骨髓炎等较重感染，严重病例宜与内酰胺类或氨基糖甙类联合应用。 3.也可与万古霉素合用，以治疗MRSA感染。,七、糖肽类,为繁殖期快速杀菌剂抗菌机理阻碍细胞壁合成口服不吸收，宜静脉给药分布广，可透过胎盘肾脏排泄,万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 对G+菌作用强大，尤其是MRSA(耐甲氧西林金葡菌) 和 MRSE(耐甲氧西林表葡) ；G-菌无效 临床应用： 1. 严重G（+）菌感染: MRSA、MRSE和肠球菌感染 2. 对内酰胺类过敏者的严重G+感染 3. 伪膜性肠炎和消化道感染（口服） 4. 粒细胞缺乏症高度怀疑G+菌感染的患者。,糖肽类应用注意事项1.禁用于过敏的患者；2.不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。 3.本类药物具一定肾、耳毒性。4. 妊娠期患者应避免应用，哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。5.与麻醉药合用时，可能引起血压下降。,利奈唑胺：第一个全新噁唑烷酮类合成抗G+球菌药物,Stevens DL, et al. Expert Rev Anti Infect Ther.2004;2:51-9.Norrby R. Expert Opin Pharmacother. 2001;2:293-302.,肽类产物,起始因子,mRNA,30S &mRNA,fMet-tRNA,70S起始复合物,延长因子,嘌呤霉素,50S,30S,夫西地酸,林可酰胺类大环内酯类四环素氯霉素氨基糖苷类,终止,延伸循环,八、噁唑烷酮类,利奈唑胺的双通道消除,以利奈唑胺原形药物的形式经肾脏消除约 30（约1/3）。 体内代谢约占利奈唑胺总清除率的 65（约2/3）。 在各种程度的肾功能不全患者的体内，以原形药物经肾排泄的比例不发生改变。 因此，对肾功能不全的患者无须调整剂量, 耐万古霉素屎肠球菌感染(包括并发的菌血症); 高 MRSA 发生率且糖肽类疗效不佳的 ICU 内感染; 潜在或已有肾功能损害，或血流动力学改变（如休克）等 可能影响肾功能的病理状态; 重症CA-MRSA患者。,利奈唑胺主要用于以下几种情况,根据病原菌选择抗菌药物,链球菌,天然耐药,青霉素很少耐药,氨曲南 替莫西林 多粘菌素 低水平氨基糖苷类,一般感染：青霉素、阿莫西林严重感染： 青霉素庆大霉素 或青霉素克林霉素 或万古霉素,青霉素过敏：根据药敏试验结果选择红霉素、克林霉素等,根据病原菌选择抗菌药物,肺炎链球菌,苯唑西林（青霉素）敏感,苯唑西林（青霉素）耐药,首选：青霉素，氨苄青过敏：根据药敏结果选择红霉素、克林霉素等重症或脑膜炎：头孢曲松、美罗培南、万古霉素,万古霉素利福平大剂量头孢曲松/头孢噻肟亚胺培南美罗培南氟喹诺酮类,根据病原菌选择抗菌药物,肠球菌,天然耐药,青霉素敏感,头孢菌素，克林霉素磺胺，低水平氨基糖苷,青霉素或氨苄青霉素庆大霉素（根据药敏）,万古霉素庆大霉素（根据药敏）,青霉素耐药万古敏感,青霉素耐药万古耐药,利奈唑胺（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素）,根据病原菌选择抗菌药物,肠杆菌科细菌,天然耐药,三代头孢敏感,青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺,二代、三代头孢氨基糖苷氟喹诺酮重症感染：三代头孢,多见于：大肠，肺克，变形头霉素类、碳青霉烯类、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,产ESBL,产AmpC,多见于：肠杆菌属、枸橼酸杆菌属 和沙雷菌属碳青霉烯类，头孢吡肟氟喹诺酮,根据病原菌选择抗菌药物,非发酵菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌,青霉素类：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶亚胺培南、环丙沙星、氨曲南（根据药敏，一般联合用药）,亚胺培南头孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星氨苄西林舒巴坦,TMPSMZ，环丙沙星， 氨曲南替卡西林克拉维酸可与以上三种抗菌药物联合使用,嗜麦芽窄食单胞菌,根据病原菌选择抗菌药物,非发酵菌,铜绿假单胞菌天然耐药,不动杆菌天然耐药,青霉素、氨苄青、阿莫西林/克拉维酸、四环素、大环内酯类、利福平、氯霉素磺胺类、窄谱或口服头孢菌素青霉素，糖肽类，达托霉素，利奈唑胺,对全部氨基青霉素、一代、二代头孢一代喹诺酮，四环素，磷霉素，作用于革兰阳性菌的抗生素,天然耐药的抗菌药物与铜绿相似，且对头孢他啶和碳青霉烯类耐药。对磺胺类敏感,嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药,CAP、HAP的发病时间和病原体构成,48hHAP早期5天,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,5天HAP中期15天,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,3,5,10,15,20,CAP10109/L或65 RR=30收缩压90 ,舒张压7意识障碍0个，死亡率11 2个，8；3 4个，30,社区获得性肺炎病原菌,门诊病人4050%病原体不明肺炎链球菌920，所有痰培养的病人肺炎支原体1337，所有血清学的病人肺炎衣原体17%嗜肺军团菌0.713%住院但不入ICU肺炎链球菌2060流感嗜血杆菌310%金黄色葡萄球菌 、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒10%入ICU肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌,CAP诊断思路,肺炎,典型,不典型,化脓性病原体引起,高热、咳嗽脓痰、气短胸痛,支原体、衣原体、军团菌等,头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽无痰、肝功电解质改变,CAP治疗,门诊病人既往健康 1 青霉素、阿莫西林 2 阿奇霉素（大环内酯类） 3 呼吸喹诺酮类 老年人有基础疾病或 近3月用过抗生素: 1 呼吸氟喹诺酮类（拜复乐、左氧）; 2 -内酰胺类* 联合大环内酯类;,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,内酰胺类耐药肺炎链球菌感染,危险因素年龄大于65岁或小于2岁抗生素应用3月内用内酰胺类酗酒 患有内科其他疾病疾病或治疗使免疫抑制接触过在日间护理中心的小孩,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,基础疾病的详细描述,慢性心肺肝肾疾病糖尿病酗酒恶性肿瘤没有脾脏免疫抑制3月内抗生素应用,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,住院病人- 普通病房 呼吸氟喹诺酮类 （拜复乐、加替沙星、左氧沙星）; （推荐度强；1级证据） 内酰胺类联合大环内酯类（推荐度强；1级证据） (推荐内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林; 特定病人可厄他培南）,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,CAP治疗,IDSA/ATS 2007 CAP治疗,住院病人ICU病房 内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮 （推荐度强）铜绿假单胞菌：内酰胺类*联合环丙或左氧内酰胺类*联合氨基糖苷和阿奇霉素内酰胺类*联合氨基糖苷和抗假单胞菌 氟 喹诺酮 CA-MRSA金葡：加用万古霉素、利奈唑胺（斯沃）、替考拉宁*头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦*抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,静脉转口服治疗和出院,血流动力学稳定、临床改善后，有功能正常的胃肠道消化口服药物病人应当由静脉给药改为口服给药。一旦患者的临床稳定，没有其他进展性医学问题且有一个安全的环境继续休养，应当出院。,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,治疗的时间,停药前考虑至少5天，退热后48-72小时，不多于一项CAP相关的体征未稳定如果起始治疗没有针对目标病原菌或肺外感染需要考虑较长的治疗疗程,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,88,肺部感染微生物治疗疗程,感染病原或类型 疗 程肺炎链球菌肺炎 热退后35天（最短5天）肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌肺炎 3周，常达6周葡萄球菌肺炎 34周卡氏肺孢子虫肺炎：AIDS 3周其他免疫抑制宿主 2周军团菌、支原体、衣原体肺炎 23周肺脓肿 通常46周（热退后45天改口服）,89,肺部感染抗微生物化疗疗效评价,微生物疗效和临床疗效一致，但由于微生物学诊断困难，临床疗效更重要临床疗效 全身体温、器官功能、神志、血象 局部影像学、脓痰、血气、肺顺应性、 气道阻力影像学是重要指标，但非唯一指标,90,影响肺炎消散速度的因素,年龄50y 4周内吸收 90% 50y 4周内吸收 30%严重程度轻中症CAP34周重 症CAP10周,91,影响肺炎消散速度的因素,病原体 不同病原体肺炎X线的演变速度 病 原 体 最初的X线恶化 X线消散 残留异常阴影 肺炎链球菌（无菌血症） 偶见 13月 罕见 肺炎链球菌（伴菌血症） 多见 35月 25%35% 金 葡 菌 多见 35月 常见 流感嗜血杆菌 偶见 15月 偶见 其他G杆菌 偶见 35月10%20% 莫拉卡他菌 罕见 13月 少见 军团杆菌 多见 26月 25% 肺炎支原体 罕见 24月 罕见 衣原体属 罕见 13月10%20%,CAP治疗（2）,门急诊：ATS推荐60岁以下患者单用阿奇霉素；60岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+头孢克洛（￥30/d， 0.25 tid 10d），加用后者是为了覆盖G-杆菌，在这些人群中，G-杆菌易感性更大，死亡率高住院患者：/代头孢或BL/BLI，考虑军团菌+大环内酯类，证实军团菌+利福平严重患者：大环内酯类+抗假单孢菌代头孢（或泰能、环丙沙星），绿脓杆菌肺炎死亡率高，头几天加氨基糖甙类,三、门急诊抗生素经验性应用,1. 潜在威胁生命细菌感染,一般选用广谱抗生素进行经验性治疗 可单独应用最常用广谱抗生素：-内酰胺酶类（、代头孢菌素，亚安培南，BL/BLI）、喹诺酮类、氯霉素。 但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。价格*（日耗费） 亚胺培南(￥711/1.5g) 氨曲南（￥564/3g） 头孢曲松 (￥317187/2g) 安灭菌（￥165/3.6g） 头孢噻肟 (￥266145/3g) 优立新（￥307/4.5g） 环丙沙星（￥29032/0.4g）特治星（￥627/13.5g） 氯霉素（￥1.4/1g）,抗生素滥用致使耐药菌株产生，如MRSA、VER抗生素治疗后内毒素释放炎症瀑布反应内在基因缺陷 促炎症细胞因子（TNF-、IL-1）与抗炎症细胞因子（IL-10等）失衡学说 动物基因敲除实验,为什么危险生命感染抗感染治疗疗效不佳？,2. 当抗生素选择无把握时,第二代头孢菌是较好的选择 二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G+，G-菌及严格厌氧菌。半衰期一般0.82.0h，经典用法为静脉注射每8小时一次日价格*（耗费） 头孢呋肟（￥ 420/4.5g） 头孢美唑 （￥ 240/3g）,3. 抗厌氧菌抗生素应用,可选择甲硝唑 、克林霉素、 BL/BLI对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生物）具有优势甲硝唑 (￥7/1g)治疗难辨梭菌最常用药物克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用,4. G-菌败血症,可导致内毒素血症，死亡率与病残率高对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗G-细菌抗生素并尽可能覆盖G+菌较好的选择包括代头孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素常用方案：头孢曲松+庆大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、头孢美唑+环丙沙星,5. 假单孢菌感染,抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、环丙沙星等如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林+庆大霉素，但头孢他定+泰能则例外。