慢性心衰的诊疗进展

慢性心衰的诊疗进展第十九期全国内科主任诊疗技术高研班 3013年 成都中国慢性心力衰竭诊断治疗指南 2014年2月,,Company Logo,心衰的定义,心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。,心衰的定义,新指南亮点1新指南仍采用原来的心衰定义，再次肯定了LVEF在心衰分类中的价值建议采用射血分数降低的心衰(HF-REF，LVEF40%)和射血分数保留的心衰(HF-PEF)代替收缩性心衰和舒张性心衰的传统名称并给出了射血分数保留的心衰(LVEF正常或轻度降低，LVEF45%)的新诊断标准,心衰的流行病学,是常见的心血管疾病据美国统计，成年人群(超过25岁)心衰患病率为1.5-2.0% 65岁以上6%-10%全世界每年约200万人发病，总人数已达2250万美国近500万人患心衰（每年新发50万人）,心衰的流行病学,患病率 （我国2003年10省市城乡人群15518人调查结果）患病率（35-74岁)0.9%, 总人数约400万 1、男性0.7% 女性1.0% 2、北方1.4% 南方0.5% 3、城市1.1% 农村0.8%,心衰的流行病学,病因 据我国部分地区42家医院，对10714例心衰住院病例回顾性调査发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降。 冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜病 1980年 36.8% 8.0% 34.4% 2000年 45.6% 12.9% 18.6%,心衰的流行病学,死亡原因 主要死亡原因依次为 左心功能衰竭 59% 心律失常 13% 猝死 13%,心衰的流行病学,死亡率 根据NYHA分级每年心衰死亡率 NYHA -级 NYHA 级 10-25% 40-50%,心衰的临床表现,呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限。液体潴留，导致肺瘀血和肢体水肿。,诊断与鉴别诊断,诊断诊断依据：综合病因、病史、症状、体征及客观检查。 首先应有明确的器质性心脏病（病因）诊断。诊断内容： 病因学诊断（如：风湿性心脏病） 病理解剖诊断（如：二尖瓣狭窄、心脏扩大） 病理生理诊断（如：心功能级、房颤）,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 1、支气管哮喘、COPD 2、肝硬化伴下肢浮肿,诊断与鉴别诊断,利钠肽测定 血浆利钠肽的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重要进展2005年欧洲心脏病协会慢性心衰诊断治疗指南推荐利钠肽作为心衰标志物2014年中国心力衰竭防治指南肯定利钠肽在心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层和预后评估上的意义,诊断与鉴别诊断,利钠肽测定分布及合成BNP（B型利钠肽）广泛分布于脑、脊髓、心肺等组织，其中以心脏含量最高。心脏内BNP主要存在于心房，心室的BNP含量约不足心房的1/20。心室负荷和室壁张力的改变是刺激BNP分泌的主要条件。心衰时心室负荷加重和室壁张力升高，迅速刺激BNP基因高表达，大量合成BNP分泌入血。,诊断与鉴别诊断,利钠肽测定的临床意义心衰的诊断和鉴别诊断： 1、BNP（B型利钠肽）400ng/L 或T-proBNP（N末端B型利钠肽）1500ng/L 心衰可能性很大，其阳性预测值为90% 2、BNP35ng/L NT-proBNP265.2mol/L）高钾血症（5.5mmol/L）低血压（SBP90mmHg） 左心室流出道梗阻 如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病),慢性心衰的药物治疗ACEI,ACEI应用中应注意的问题尽早应用所有慢性充血性心力衰竭患者，无论是否有症状，只要LVEF265.2mol/L，应停用ACEI,慢性心衰的药物治疗ACEI,不良反应与缓激肽集聚有关的不良反应咳嗽干咳，见于治疗开始的几个月内停药后咳嗽消失，再用干咳出现不严重可耐受者，鼓励继续应用如持续咳嗽，影响正常生活，可改用ARB血管性水肿罕见（1%），但如出现声带水肿，危险较大多见于首次用药或治疗最初24h内,慢性心衰的药物治疗ACEI,ACEI的应用要点所有心衰患者，必须应用ACEI，包括无症状性心衰，LVEF45%者，除非有禁忌症或不能耐受必须告知患者 1、疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降 低疾病进展的危险性 2、不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用ACEI需无限期、终生使用,慢性心衰的药物治疗ACEI,ACEI的应用要点ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用一般不需补充钾盐ACEI亦可与-受体阻滞剂和（或）地高辛合用ACEI的剂量 1、必须从极小剂量开始 2、起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量 3、如能耐受则每隔3-7d剂量加倍，增加到最大耐受量，长期维持应用 4、起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾,慢性心衰的药物治疗阻滞剂,1975年Waagstein（瑞典）首次报告80年代CHF治疗方法学上主要进展之一2001年成为心衰治疗的第一线药,慢性心衰的药物治疗阻滞剂,机制 阻断1 受体 短期效应降低心肌收缩力,减慢心率长期效应阻断去甲肾上腺素对心脏的毒性作用,改善心功能研究表明，长期应用（3个月时）可改善心功能，提高LVEF；治疗412个 月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。,慢性心衰的药物治疗阻滞剂,慢性心衰的药物治疗阻滞剂,阻滞剂治疗心衰的循证医学证据荟萃分析：20个随机对照临床试验2万例慢性心衰患者结果：改善临床状况和左室功能 降低死亡率和住院率独特之处：显著降低猝死率41-44%一致性益处：不同年龄、性别、心功能分级、LVEF；缺血或非缺血病因、伴或不伴糖尿病,慢性心衰的药物治疗阻滞剂,阻滞剂治疗心衰的循证医学证据 针对慢性收缩性心衰的大型临床试验分别应用选择性1受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔和非选择性1 、2 、a1受体阻滞剂卡维地洛，病死率相对危险分别降低34%、34%和35%，同时降低心衰再住院率28%36%。,慢性心衰的药物治疗阻滞剂,适应症结构性心脏病（各种原因导致的心血管结构异常，先心、心瓣膜病、心肌病、心包疾病等），伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用。 所有NYHA心功能、级患者病情稳定 LVEF40%者，均必须应用，除非有禁忌症或不能耐受。NYHA心功能级者，如病情稳定，无液体潴留，且不需静脉用药者，可在严密监护下应用-受体阻滞剂。应告知患者症状改善通常在治疗23个月后出现。即使症状未能改善，仍能减少疾病进展的危险。不良反应可在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗。,慢性心衰的药物治疗阻滞剂,禁忌症绝对不用于急性心衰绝对不用于心衰未控制（静脉用强心药、水肿未消退）绝对不单独应用，应在其他药支持下应用支气管痉挛性疾病心动过缓（HR60次/min）二度及以上AVB（除非已安装起搏器）避免突然撤药,慢性心衰的药物治疗阻滞剂,应用方法起始和维持治疗起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量。极小剂量开始，逐渐递增，每隔24周剂量倍增一次，直至达到目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量。,慢性心衰的药物治疗洋地黄制剂,机制历史悠久，200年传统机制：增强心肌收缩力和减慢心率新认识：神经内分泌的拮抗作用 1、抑制RAAS系统 2、直接降低交感神经张力（用药后SNS活性 下降先于血流动力学的改变） 3、改善压力感受器的敏感性 4、增加心房利钠激素的分泌,慢性心衰的药物治疗洋地黄制剂,洋地黄类制剂临床研究 一些早期临床试验结果显示，轻、中度心衰患者均能从地高辛治疗中获益，停用地高辛可导致血液动力学和临床症状恶化。心衰伴快速心室率房颤患者，地高辛可减慢心室率。 中性结果地高辛只改善症状和减少住院率,不延长寿命,不增加死亡率稳定病情，提高活动能力,慢性心衰的药物治疗洋地黄制剂,洋地黄类制剂临床研究地高辛唯一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂唯一被美国食品药品监督管理局（FDA）确认能有效治疗慢性心衰的洋地黄制剂目前应用最广泛的洋地黄类制剂,慢性心衰的药物治疗洋地黄制剂,临床应用要点地高辛在治疗中的作用有效、安全、使用方便、价格低廉的心衰治疗 的辅助用药没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，早期应用并非必要,慢性心衰的药物治疗洋地黄制剂,临床应用要点应与利尿剂、ACEI和-受体阻滞剂联用不推荐应用于NYHA心功能级患者不能用于窦房阻滞、二度或以上的AVB无永久起搏器保护者与抑制窦房结或房室结功能的药物合用时，需谨慎预激综合症、肥厚梗阻性心肌病患者禁用心衰伴有快室率房颤时，可考虑应用地高辛,慢性心衰的药物治疗醛固酮拮抗剂,诸多研究显示：使用ACEI无法完全控制组织的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，ACEI应用数月后，血醛固酮水平 ，出现“醛固酮逃逸现象”。醛固酮水平使心肌间质胶原增加，促进心肌纤维化和心室重构，因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。,慢性心衰的药物治疗醛固酮拮抗剂,醛固酮逃逸现象 是指在血管紧张素转化酶抑制剂应用过程中，血浆醛固酮水平在短期内下降，长期治疗后仍可增高的现象。,慢性心衰的药物治疗醛固酮拮抗剂,醛固酮逃逸现象机制 确切机制不清楚，可能和几方面因素有关: (1)尽管抑制了血管紧张素转化酶的介导，但可通过糜蛋白酶来合成血管紧张素，从而继续刺激醛固酮的产生。 (2)醛固酮合成的其他刺激因子如ACTH，心钠素，高钾血症等。当血管紧张素被部分抑制时，它们也发挥一定的作用。 (3)血浆高密度脂蛋白(HDL)与醛固酮浓度有相反的关系，所以高脂血症和HDL降低的患者可能有醛固酮产生的增加。 醛固酮逃逸现象的存在提示心衰时仅仅使用ACEI抑制醛固酮的产生是不够的。,慢性心衰的药物治疗醛固酮拮抗剂,临床试验结果1663例NYHA心功能级患者常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯随访24个月 总死亡率降低27 因心衰住院率降低36 任何原因引起的死亡或住院的复合终点降低22 耐受性良好，仅89患者有男性乳房增生症,慢性心衰的药物治疗醛固酮拮抗剂,临床应用建议新指南亮点3 醛固酮受体拮抗剂的应用范围从NYHA III-IV级扩大至II-IV级适应证: LVEF35%, NYHA心功能级的患者；已使用ACEI（或ARB）和受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者；AMI后LVEF40%,有心衰症状或既往有糖尿病史者。使用方法： 从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量:螺内酯，初始剂量1020mg 、1次/日，目标剂量20mg、1次/日。,慢性心衰的药物治疗血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,与AngII受体跨膜区氨基酸作用占其螺旋状空间阻止AngII与其受体的结合直接在受体水平阻断AngII作用,机制,慢性心衰的药物治疗血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,临床应用建议目前尚无试验证实ARB优于ACEI目前原则上先用ACE抑制剂，有副作用可改用ARBARB与ACEI相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能损害恶化,慢性心衰的药物治疗血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,临床应用建议适应证:基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受人ACEI的患者。也可用于经利尿剂、 ACEI和受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体措抗剂的有症状心衰患者。,慢性心衰的药物治疗伊伐布雷定,简介2012年2月9日欧洲药品监管局正式批准单纯降低心率的新药伊伐布雷定用于合并收缩功能异常的慢性心力衰竭治疗。2012年5月发表的欧洲心脏病学会急、慢性心力衰竭诊断与治疗指南对2007年版的心衰指南进行了重要修订，肯定了窦房结抑制剂伊伐布雷定在心衰治疗中的地位。这可能是近20年来继ARB之后，唯一的一种被确认为可改善心衰预后的新药。研究结果表明，慢性心力衰竭患者对伊伐布雷定有较好的耐受性。,慢性心衰的药物治疗伊伐布雷定,新指南亮点4 将伊伐布雷定作为治疗慢性心力衰竭的药物列入新指南中，并对伊伐布雷定的适应证进行了规定。,慢性心衰的药物治疗伊伐布雷定,机制该药是心脏窦房结起搏电流的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制窦房结起搏电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率，使心衰患者受益。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。多项研究表明，无论在静息还运动状态下伊伐布雷定均没有内在的肌力作用，不影响左室收缩功能。,慢性心衰的药物治疗伊伐布雷定,临床试验结果纳入6588例NYHA心功能级的心衰患者，基础治疗为利尿剂、地高辛、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。伊伐布雷定组（逐步加量至最大剂量7.5mg、2次/日）较安慰剂组，主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）相对风险下降18%。此外，患者左心室功能和生活质量均显著改善。,慢性心衰的药物治疗伊伐布雷定,适应证适用于窦性心律的慢性心衰患者。使用 ACEI或ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次/分，并持续有症状（NYHA心功能级），可加用伊伐布雷定。 不能耐受受体阻滞剂、心率70次/分的有症状患者，也可使用伊伐布雷定。,慢性心衰的药物治疗,神经内分泌抑制剂联合应用问题 1、推荐 ACEI+阻滞剂 黄金搭档 ARB+阻滞剂 类似黄金搭档 可产生相加或协同的有益效应，使死亡危险性 进一步下降。 2、ACEI+阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂 “金三角” ARB+阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂 类似“金三角” 应成为慢性收缩性心衰的基本治疗方案。,慢性心衰的药物治疗,神经内分泌抑制剂联合应用问题3、ACEI（ARB）+ 醛固酮受体拮抗剂 临床研究证实，两者联合进一步降低慢性心衰患者的病死率，又较为安全，但要严密监测血钾水平，通常与排钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。4、ACEI + ARB 现有临床试验的结论不一致，两者能否合用治疗心衰，仍有争论。两者联合使用时，不良反应如低血压、高钾血症、血肌酐水平升高，甚至肾功能损害发生率增高，应慎用。,慢性心衰的药物治疗,血管扩张剂 近年的研究表明，血管扩张剂虽然在短期内可产生即刻的血流动力学效应，降低心脏前、后负荷，减轻肺淤血和增加心排出量，改善临床症状，发挥良好的短期效应，但长期治疗却增加死亡率。 因此，血管扩张剂目前仅用于急性心衰或慢性心衰急性加重时的短期应用。,慢性心衰的药物治疗,基本或标准方案新指南亮点5 ACEI+阻滞剂 黄金搭档利尿剂 ACEI+阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂 “金三角”,慢性心衰的药物治疗,有充血症状或体征 无充血症状或体征 利尿剂 + ACEI（ARB）+ 阻滞剂 ACEI（ARB）+ 阻滞剂 仍NYHA II-IV级，LVEF35 + 醛固酮受体拮抗剂 仍NYHA II-IV级，LVEF35 仍NYHA II-IV级，LVEF45 窦性心律，心率70次/分 + 伊伐布雷定 + 地高辛,流程或步骤,慢性心衰的非药物治疗,心脏再同步化治疗（CRT）植入式心脏转复除颤器（ICD）心脏再同步化治疗并植入式心脏除颤器（CRTD）,CRT、CRTD是近年来发展十分迅速的人工心脏起搏技术。 临床研究证实，可降低慢性心衰患者死亡率和因心衰恶化住院的风险，改善症状、提高生活质量。,心脏不同步对心功能的影响 进展性心衰患者多存在左右心室或房室之间收缩不同步、不协调“不合适”的AV间期 舒张期充盈不足左右心室收缩不同步、室间隔矛盾运动 每搏心输出量下降心脏不同步致二尖瓣返流 有效心排量下降,慢性心衰的非药物治疗-CRT,LBBB在心衰患者很常见,慢性心衰的非药物治疗-CRT,正常LV功能不正常中重度心衰,8%,24%,38%,原理与方法 CRT在传统的双腔起搏（即右心房，右心室各安装一个起搏电极）让心房心室按照步骤顺序的起博的基础上增加了左室起搏。 左室起搏电极经右房的冠状静脉窦开口，进入冠状静脉左室后壁侧壁支起搏左室，同时起搏右心室，通过多部位起搏恢复心室同步收缩，减少二尖瓣返流。,慢性心衰的非药物治疗-CRT,慢性心衰的非药物治疗-CRT,CRT,改善房室 同步性,改善左心室内同步性,改善左右心室同步性,CRT治疗心衰的机制消除心脏电-机械活动的不同步，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能改进CHF时神经激素环境，使血浆去甲肾上腺素水平正常化，逆转心室重塑抗心律失常作用,慢性心衰的非药物治疗-CRT,慢性心衰的非药物治疗-CRT,CRT治疗心衰的疗效改善心功能降低住院率降低死亡率有研究证实，CRT治疗可使进展性心衰患者死亡率降低51%,慢性心衰的非药物治疗ICD、CRTD,心原性猝死（SCD）与心衰的关系中度心衰患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死NYHA心功能II级死亡发生率为515%， 其中5080%为SCDNYHA心功能III级死亡发生率为2050%， 其中50%以上为SCDNYHA心功能 IV级死亡发生率为3070%， 其中530%为SCD,慢性心衰的非药物治疗IC