晕厥的诊断

晕厥的诊断,晕厥,根本原因是短暂的全脑供血不足,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,各种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现典型：发作快持续时间短，时间很少超过20-30秒自行恢复,3,晕厥的分类,4,类似晕厥的疾病,部分或完全意识丧失，但没有脑低灌注癫痫代谢混乱：低血糖、低氧、过度通气中毒椎基底动脉TIA没有意识丧失的疾病猝倒跌倒发作功能发作颈动脉TIA,住院患者趋势*,晕厥的影响：US 趋势,*All patients discharged with syncope and collapse (ICD-9 Code:780.2) listed among diagnoses.NHDS 2003.,*Syncope and collapse (ICD-9 Code: 780.2) listed as primary reason for visit.,(000s),(000s),诊所就诊*,6,1Linzer M. J Clin Epidemiol. 1991;44:1037.2Linzer M. J Gen Int Med. 1994;9:181.,焦虑/抑郁,日常活动改变,驾驶受限,改变职业,73%1,71%2,60%2,37%2,Percent of Patients,晕厥的影响：生活质量,7,Rose M, et al. J Clin Epidemiol. 2000;53:1209-1216.,3%,26%,4%,37%,1%,9%,36%,49%,19%,43%,机动性,普通活动,自我照管,疼痛/不适,焦虑/抑郁,% Prevalence,生活质量：UK 正常人群 vs. 晕厥患者,注：纵轴指某项参数降低的比例,8,1Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27.2Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175.,3Brignole M, et al. Europace. 2003;5:293-298.4 Blanc J-J, et al. Eur Heart J. 2002;23:815-820.5Campbell A, et al. Age and Ageing. 1981;10:264-270.,40%的人在一生中至少会经历一次晕厥1占住院率的1-6%2占每年急诊人次的1%3,4占老年人跌倒原因的10%5占严重伤害的6%1如：骨折、机动车事故占轻微伤害的29%1如：撕裂伤、擦伤,晕厥的影响,9,Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347(12):878-885. Framingham Study Population,晕厥的死亡率,一些引起晕厥的原因是潜在的致死因素心源性晕厥患者心脏性猝死风险增加心源性晕厥6个月的死亡率超过10%心源性晕厥死亡的危险性是其他晕厥的2倍,10,鉴别真正晕厥和类似晕厥晕厥的原因，建立晕厥原因与充分证据的关系，以：准确评估患者的预后开始给予有效的治疗判断是否存在心脏疾病或影响死亡的因素,诊断的目标,11,初始检查详尽的患者病史体格检查ECG仰卧与直立血压监测HolterEventInsertable Loop Recorder (ILR)心脏影像特殊检查直立倾斜测试血流动力学电生理检查,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,诊断计划必不可少,12,近期事件的情况目击者对事件的描述事件发生时的征兆结果药物处理早期事件的情况伴随的疾病，特别是心脏性的相关的家族史心脏疾病猝死代谢紊乱过去的病史神经性病史晕厥,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,初始测试：详尽的患者病史,13,初始测试：全面体检,生命迹象心率直立引起的血压变化心血管测试：是否有心脏疾病？ECG：长QT，预激，传导系统疾病超声：LV 功能，瓣膜情况，肥厚性心肌病神经学测试颈动脉窦按摩在合适的临床条件下进行，在进行直立倾斜试验时更合适同时检测ECG和血压,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,14,初始评估的标准,血管迷走性晕厥：情绪/直立诱发并且有先兆者（I C）特殊情形的晕厥：咳嗽、胃肠刺激、排尿、运动后、饭后（I C）直立性晕厥：起立时，有低血压（I C）心律失常相关性晕厥：（I C）持续性窦性心动过缓3S莫氏2型或3度房室传导阻滞交替性BBBVT/快速SVT长QT或短QT，非持续性单型性VT起搏器或ICD功能异常伴心脏停搏心脏缺血相关性晕厥：心电图有心肌缺血（急性心梗/非心梗）（I C）心血管性晕厥：左房粘液瘤、严重主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉栓塞、急性主动脉夹层（I C）,危险分层,高风险需要住院：严重心脏结构或冠心病（HF、低EF、以前有MI）临床或心电图提示心源性晕厥：晕厥发生于运动或仰卧位晕厥时有心悸有SCD家族史非持续性VT双束支阻滞或其他转到阻滞伴QRS120ms心动过缓=20mmHg 或DBP 下降=10mmHg 或血压SBP 90mmHg,其它的诊断性测试,适于走动的 ECGHolter 监测事件记录间歇型 vs. 循环型Insertable Loop Recorder (ILR)直立倾斜（HUT）包括药物诱发（硝酸甘油，异丙肾上腺素）颈动脉窦按摩（CSM）三磷酸腺苷测试（ATP）EP检查（EPS）,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,19,脑电图，头部CT，头部核磁可能有助于诊断癫痫,Brignole M, et al. Europace. 2004;6:467-537.,神经学测试：很少用于晕厥诊断,20,方案多变是非典型晕厥的辅助诊断工具用于指导患者识别预兆症状不用于治疗的评估,Brignole M, et al. Europace. 2004;6:467-537.,直立倾斜测试（HUT）,21,三磷酸腺苷测试（ATP）,在美国正在进行研究诱发一次短暂而有效的心脏抑制性血管迷走神经性反射优势简单便宜可与起搏的益处关联,似乎可识别下列患者的独特晕厥发作机制：高龄重度高血压ECG高度异常,Brignole M. Heart. 2000;83:24-28. Donateo P. J Am Coll Cardiol. 2003;41:93-98.Flammang D. Circ. 1999;99:2427-2433.,ESC 2009年晕厥指南：因为与自发晕厥之间缺少关联，ATP测试不能做为诊断性测试判断患者需要起搏治疗。（III）,22,电生理检查（EPS）,缺血性心脏病（I B）BBB（IIa B）晕厥伴心悸（IIb B）Brugada Syndrome、ARVC、肥厚性心肌病（IIb B）高危职业需除外心脏病（IIb C）心电图正常、没有心脏病、没有心悸不需要EPS（III）,传统的Holter诊断率低，症状与心律失常相关性差,8项研究，2612例患者 19%在Holter检查时有症状仅4%记录到心律失常 79%检查时无症状14%明确记录到心律失常,* ACC/AHA Task Force, JACC 1999;912-948,Holter monitoring,Low diagnostic yield (1-2%) Useful to diagnose pseudo-syncope,Frequent syncope1 per week (I B),关于晕厥的主要临床研究,晕厥随机评价研究Randomized Assessment of Syncope Trial (RAST),设计:传统诊断检查体外事件监测, 直立倾斜试验和EP检查延长的监测策略Reveal Plus比较两者作为首选策略在复发的原因不明的晕厥患者中的作用,A.D. Krahn et al. JACC 2003;42:495-501 (RAST study),晕厥随机评价研究Randomized Assessment of Syncope Trial (RAST),1Krahn AD, et al. Circ. 2001;104:46-51. 2Krahn AD, et al. JACC. 2003;42:495-501.,28,晕厥随机评价研究Randomized Assessment of Syncope Trial (RAST),结 论1.ILR有更高的诊断率:52% VS 20%。2.应更早植入ILR。,A.D. Krahn et al. JACC 2003;42:495-501 (RAST study),ISSUE 2,目的：评价早期植入ILR对可疑神经介导性晕厥患者的评估和直接治疗的指导作用。研究设计：前瞻性、非随机、多中心中心：9个国家，63个中心持续时间：6/2002 - 6/20052年入选 + 1年随访入选患者：392,Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W, Andresen D, Benditt DG, Vardas P. Early application of an implantable loop recorder allows a mechanism-based effective therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:10851092,30,入选,入选/排除,ILR 植入,阶段 1：诊断,随访在: 3, 6,24 月数据: 第一次晕厥复发和第一次ILR-记录晕厥复发,阶段 2：治疗,随访在: 3, 6,24 月数据: 第一次晕厥复发和总的晕厥负荷,基于ILR的特殊治疗 (pacing, ablation, ICD, drug therapy),无特殊治疗(咨询, 经验性药物治疗),重大 ECG 发现,正常窦律或or 轻度 ECG 表现,随访在: 3, 6,24 月数据: 第一次晕厥复发和总的晕厥负荷,Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W, Andresen D, Benditt DG, Vardas P. Early application of an implantable loop recorder allows a mechanism-based effective therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:10851092,ISSUE 2：试验设计,31,ISSUE 2（阶段 1）：24个月以后有106位患者发生了晕厥，ILR 记录了晕厥时的ECG,停搏41 (53%),窦性心动过缓 4(5%),快速性室性心率失常16 (21%),房室传到阻滞16（21%）,晕厥时ECG无明显变化 N=29,晕厥时ECG记录有心律失常 N=77,32,大多数有阳性ILR记录的患者接受了起搏器并进行随访,阶段 2: 治疗,103患者进入阶段2：观察/治疗阶段,53 患者基于特殊疗法 Pacemakers - 47 ICD 1 Catheter ablations - 4 Antiarrhythmic drugs - 1,50 患者没有特殊疗法 经验性用药 - 7,ISSUE2（阶段 2）：初始治疗,33,在年龄、性别、晕厥史或倾斜试验结果方面，两组间无差异,结果：治疗组临床特征,Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W, Andresen D, Benditt DG, Vardas P. Early application of an implantable loop recorder allows a mechanism-based effective therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:10851092,34,每患者每年的晕厥事件数,0.83,0.07,0.05,RRR: -92%p=0.002,RRR: -94%p=0.001,基于ILR的治疗明显减少晕厥负荷 起搏治疗起了很大的作用,结果：晕厥负荷,35,Days,ILR Therapy,Non-Specific Therapy,No. at RiskILR Therapy5350444027221596Non-Specific Therapy503627201710731,ILR指导治疗中一年晕厥复发率是10%，明显低于没有特殊治疗组 41%,Syncope-Free Patients (Percent),结果：没有晕厥的比例,36,Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W, Andresen D, Benditt DG, Vardas P. Early application of an implantable loop recorder allows a mechanism-based effective therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:10851092,ISSUE2：结 论,早期应用ILR的新诊断策略提供一种安全的危险分层方法有助于制定有效的治疗方案倾斜试验和ATP试验在指导针对性的治疗上几乎没有价值,37,PacemakerTherapy inPatients With Neurally MediatedSyncope and Documented AsystoleThird International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE-3) A Randomized Trial,Circulation.2012;125:2566-2571,Time to first recurrence of syncope according to the intention-to-treat analysis,75%,43%,绝对风险下降：32%相对风险下降：57%,Circulation.2012;125:2566-2571,Prolonged implantable electrocardiographicmonitoring indicates a high rate of misdiagnosisof epilepsy-REVISE study,Europace(2012) 14,1653-1660,Prol