偏头痛急性期的治疗

偏头痛急性期的治疗,宜昌市第一人民医院、三峡大学人民医院神经内科 宋承伟,11:07,1,头痛部位与疾病的可能关系,疼痛部位 病因1、全头 脑肿瘤、脑出血、颅内感染、紧张性头痛等2、偏侧头部 偏头痛、鼻窦炎性、耳源、牙源性等3、前头部 后颅窝肿瘤、丛集性头痛、鼻窦炎性头痛等4、眼部（单或双侧） 高颅压头痛、青光眼、丛集性头痛等5、双颞部 垂体瘤、蝶鞍部附近肿瘤等6、枕颈部 蛛网膜下腔出血、脑膜炎、后颅窝肿瘤、颈 性头痛、紧张性头痛、高血压头痛等。,头痛发病快慢与疾病关系,发病形式 病因1、急性头痛 蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、脑膜炎、癫痫、高血压脑病、青光眼、腰穿后低颅压等2、亚急性头痛 颅内占位病变、良性颅内压增高、高血压性头痛等3、慢性头痛 偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、药物依赖性头痛等,头痛的国际分类,1、原发性头痛 偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛2、继发性头痛 头颈部外伤 头颈部血管性病变,非血管性颅内疾病 某一物质戒断 感染 内环境紊乱 颜面、五官病变 精神疾病3、其他,偏头痛的流行病学资料,1、患病率：女性 3.3%-32.6%，男性 0.7%-16.1%，可发生任何年龄，首次发病在青春期，儿童期4%，男女差别不大，青春期后，女性患病率远远大于男性，40岁左右达到高峰。,2、WTO2001年常见疾病排列，偏头痛列前20位，严重偏头痛定为最致残的4大慢性病之一，其他为痴呆、四肢瘫痪、严重精神病。,偏头痛的特点,1、突然发作2、头痛可以自动或药物缓解，无后遗症3、易复发，无痛间歇期,偏头痛的分期,1、前驱期 激惹、疲乏、活动少、食欲改变、反复哈欠、颈部发硬等2、先兆期3、头痛期4、恢复期,偏头痛的诱发因素,1、内分泌因素 月经、排卵、激素等2、饮食因素 酒精、巧克力、奶酪、味精等3、心理因素 紧张、焦虑、抑郁等4、睡眠因素5、药物因素6、自然环境因素,1、原发性偏头痛2、继发性偏头痛 高血压、低血压、蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、药物等。,偏头痛：半边头痛，少数前额、枕后、枕下部紧张性头痛：枕后或前额痛、头顶、全头丛集性头痛：眼眶周围痛,疼痛病理学分类,神经系统的原发性损伤或功能障碍所致的疼痛,神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存,肌体组织损伤所致的疼痛(肌肉骨骼,皮肤或内脏),神经病理性疼痛,伤害感受性疼痛,混合性疼痛,如：周围性带状疱疹后神经痛(PHN)糖尿病性周围神经痛(DPN)三叉神经痛术后神经病变创伤后神经病变坐骨神经痛中枢性卒中后神经痛,如：腰背神经根病所致疼痛颈神经根病癌痛腕管综合征,如：感染所致疼痛骨折后肢体疼痛骨关节炎的关节痛术后内脏痛,Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12,神经病理性疼痛的痛苦程度高、 表现复杂多样,Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565,焦虑和睡眠障碍是最常见伴随症状,焦虑症或抑郁症,恶性循环导致患者生活质量下降1,2,睡眠障碍,疼痛,Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2008,12,偏头痛的治疗,治疗分药物治疗和非药物治疗，药物治疗分发作期治疗和预防性治疗，药物选择根据头痛程度、伴随症状、既往用药情况等综合考虑，采用阶梯法、分层选药，进行个体化治疗。,17,偏头痛的治疗是整合的处置过程,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,明确诊断对患者进行疾病认识教育制定适当的治疗目标和调整患者的期望值，让病人积极参于治疗拟订治疗计划，进行个体化治疗 根据具体患者头痛的发作频率、严重程度、伴随症状，头痛对患者的影响程度，患者对具体药物的反应与耐受情况以及患者的合并症(心脏病、妊娠、未控制的高血压) 等选择治疗方案鼓励患者寻找和避免诱发因素,偏头痛治疗通则,Stephen D. Silberstein.偏头痛循证指南美国神经病学院质量标准分委会报告J.中国循证医学杂志,2003,3.3(1):60-67,19,偏头痛需要分期分层治疗,时间,开始发作,预防性治疗药物,发作期急性治疗药物,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,20,急性期治疗药物,特异性治疗曲坦类药物：利扎曲坦，舒马曲坦等麦角胺类药物：二氢麦角胺非特异性治疗镇痛药：如NSAIDs及其复方制剂止吐药：甲氧氯普胺、多潘立酮等阿片类：仅用于其他药物无效时,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,21,偏头痛急性治疗史,40年代前,第二代曲坦类药物利扎曲坦（欧立停）,非甾体抗炎药、阿片类药物,近代研究,90年代,60年代,三叉神经血管学说提出三叉神经血管系统是偏头痛传导通路,第一代曲坦类药物 舒马曲坦,未进行明确的发病机制研究，仅进行镇痛治疗,麦角生物碱、非甾体抗炎药,Wolff提出偏头痛发病机理的血管源学说，认为头痛是由颅外血管扩张，血管周围组织产生多肽导致炎症而诱发头痛,偏头痛是由皮层扩散性抑制引起，三叉神经系统激活，外周和中枢敏化所致,22,急性治疗药物有效性指标,2小时后无痛2小时后疼痛改善由中重度转为轻度或无痛（或VAS评分下降50%以上）疗效可重复性（一致性）3次发作中有2次以上有效24小时内无头痛再发或无须再次服药,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,23,偏头痛治疗的用药强度应与头痛的严重程度一致：即对病人及其发作进行分级，以便选择不同的治疗(分级治疗)；不要继续使用无效以及不能耐受的药物(阶梯治疗)用曲坦类、二氢麦角胺等特异性药物治疗中重度偏头痛及非特异性药物疗效欠佳的轻中度偏头痛患者有剧烈恶心、呕吐的头痛患者应采取非口服给药，并加用止吐剂对于其他治疗无效的严重偏头痛患者，应备有应急药物预防药源性头痛一般只对每周头痛2 天的患者进行头痛发作期药物治疗，频繁过量使用发作期药物者建议给予预防治疗,急性治疗原则,Stephen D. Silberstein.偏头痛循证指南美国神经病学院质量标准分委会报告J.中国循证医学杂志,2003,3.3(1):60-67,24,急性药物治疗方案分层治疗,视觉模拟评分法,轻中度偏头痛（NSAIDs）,中重度偏头痛（曲坦类）,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,25,非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）是一类不含有甾体结构的抗炎药，该类药物具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用，在临床上广泛用于骨关节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种疼痛症状的缓解镇痛作用特点：中等度镇痛作用，主要用头痛、牙痛、肌肉痛、关节痛、痛经等，对剧痛及平滑肌绞痛无效。机理：抑制PG合成有关，使局部痛觉感受器对缓激肽等致痛物质的敏感性降低，也降低PG本身的致痛作用。,NSAIDs轻中度偏头痛,26,NSAIDs剂量及推荐等级,多用于轻、中度偏头痛发作,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,27,结构上类似于其他递质，如5-HT，去甲肾上腺素和多巴胺可作用于多种受体：-肾上腺素受体多巴胺受体5-羟色胺受体,麦角胺中重度偏头痛（I级证据）,治疗偏头痛急性发作中，主要通过激动-肾上腺素受体和中枢5-HT受体，收缩已扩张的血管实现缓解偏头痛发作,28,1990s开始用于偏头痛发作期治疗5-HT1B/1D 受体激动剂第一代：舒马曲坦（1991年荷兰上市）第二代：利扎曲坦（1998年），佐米曲坦（1997年）第二代相比第一代特点：可以通过血脑屏障（BBC），作用于脑干等中枢,曲坦类中重度偏头痛（I级证据）,29,曲坦类药物药代动力学特征,N Engl J Med 2002; 346(4):257-270,MAO=单胺氧化酶CYP450=细胞色素P450,30,曲坦类药物有很好的研究证据,可用于中、重度偏头痛发作,中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南J.中国疼痛医学杂志,2011,17, ( 2):65-85,31,曲坦类药物对偏头痛干预机制,三叉神经尾侧核,三叉神经尾侧核,Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。,丘脑,三叉神经尾侧核,脑膜,曲坦类药物对偏头痛干预机制,疼痛,脑膜,三叉神经尾侧核,三叉神经尾侧核,Goadsby PJ et al. N Engl J Med. 2002;346:257270. Pietrobon D et al. Nat Rev Neurosci. 2003;4:386398。,丘脑,头痛消失,中枢致敏（二级致敏）,脑干功能障碍,外周致敏（一级致敏）,CSD,皮层异常活动,脑膜血管扩张，水肿形成神经源性炎症,激活脑膜血管周围的三叉神经,三叉神经尾侧核持续激活,0,20,40,60,80,50,70,10,30,Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675.*Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).,2 h头痛缓解率*(95% CI),% Patients (N=24,089),偏头痛2小时缓解率,2 h头痛消失率*(95% CI),Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675.*Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).,0,10,20,30,40,% 患者百分率 (N=24,089),50,偏头痛2小时消失率,0,10,20,30,40,头痛持续消失率* (95% CI),% Patients (N=24,089),Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675.*Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).,偏头痛24小时持续消失率,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,至少2/3次头痛发作在2h缓解率*(95% CI),%患者百分比(N=24,089),Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675.*Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).,依立曲坦 40 mg,同一患者多次发作一致率（缓解）,0,10,20,30,40,50,60,% 患者百分比 (N=24,089),至少2/3次头痛发作在2h消失率*(95% CI),Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675.*Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analysis (sumatriptan 100 mg).,依立曲坦 40 mg,同一患者多次发作一致率（消失）,0,20,40,60,80,100,2 h头痛缓解率*,一致性: 2h头痛消失率(2/3次头痛发作中)*,2 h头痛消失率*,头痛持续消失率*,% 患者百分比 (N=24,089),一致性: 2h头痛缓解率(2/3次头痛发作中)*,Adapted from Ferrari MD et al. Lancet 2001;358:1668-1675.*Comparison of recommended initial doses in SPC and standard comparator in the meta-analy