白血病修改

2017/11/29,1,流行病学 发病率：九种高发恶性肿瘤，年发病率24/105分布特点男性女性我国ALCLAL:AML多,成人：AML； 儿童：ALLCL:CML多,CML 20-50岁多见，CLL50岁以上老年人多,2017/11/29,2,白血病分类,慢性白血病 急性白血病 原始30% AL:ALL ANLL CL :CML CLL CNL CMML 特殊少见类型:PCL HCL HTLL 非白血性白血病 白细胞增多15109/L见白血病细胞 ALL分为T-ALL,B-ALL:,外周血白细胞总数,细胞的形态和组化,分化程度和自然病程,MICM分型,2017/11/29,3,急性白血病,急性白血病（acute leukemia，AL）： 造血细胞受抑 浸润器官组织。,异常原始早期幼稚白血病细胞,FAB分类：,2017/11/29,5,国内1986年根椐FBA1982分型标准修订分型,急性髓细胞白血病M0（急性髓细胞白血病微分化型）M1（急性粒细胞白血病未分化型）原粒细胞（I型+II型）占骨髓非红系细胞的90%以上M2（急性粒细胞白血病部分分化型）原粒细胞（I型+II型）占骨髓非红系细胞的30%89%，单核细胞20%，M2a，M2b,2017/11/29,6,急性髓细胞白血病,M3（急性早幼粒细胞白血病APL） 多颗粒的早幼粒细胞在NEC30%。染色体t（15；17）和PML/RAR融合基因。 M3a，M3bM4（急性粒-单核细胞白血病AMMoL ）M4a，M4b，M4c，M4EoM4Eo：嗜酸性粒细胞在非红系细胞中5%。可查到inv/del(16),M5（急性单核细胞白血病） 骨髓原单核+幼单核30%。原单核细胞（I型+II型）80%为M5a ,CD14阳性。 M5a，M5bM6（急性红白血病AEL ）红系50%,非红系原始=30%M7（急性巨核细胞白血病MKL ） 原始细胞浆中无颗粒为I型，出现少数颗粒为II型,2017/11/29,8,急性早幼粒细胞白血病易并发（DIC）全身广泛性出血 部位:齿龈出血、鼻衄、皮肤瘀点或瘀斑月经多、消化道、呼吸道内脏出血颅内出血：头痛、恶心、呕吐、瞳孔大小不等、昏迷、死亡,出血,出血：40%患者早期有出血，可见于 皮肤粘膜、鼻腔、齿龈、阴道、眼底、消化道、泌尿道、颅内。,2017/11/29,10,：部位：口腔炎、齿龈炎、肛周感染病原菌：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌等真菌：念珠菌、曲菌、隐球菌及毛霉菌病毒：带状疱疹、CMV感染、卡肺,发热、感染：,淋巴结肝脾肿大：,多见于急淋也见于M4、M5无痛性肿大，轻中度,骨骼和关节的浸润：,胸骨压痛较为特异骨、关节疼痛，多见于儿童，易误诊 多见于急淋骨髓坏死是时巨痛,眼部浸润：,绿色瘤最累及眼眶，造成眼球突出、复视或失明，多见于急粒，偶见于急单白血病C 可直接浸润 视N、脉络膜、视网膜,口腔和皮肤：,齿龈浸润常见于 M4、M5的患者皮肤浸润可见局部隆起，变硬、呈紫红色、类似皮下结节非浸润性皮肤损害包括斑丘疹，多形红斑，Sweet综合症,2017/11/29,15,淋巴结及肝、脾肿大：急淋及M4、M5型多见骨和关节痛：儿童、 急淋多见，胸骨下端局部压痛皮肤sweet、粘膜浸润：M4、M5多见。眼部浸润：ANLL多见粒细胞肉瘤或绿色瘤：睾丸浸润：急淋多见。,器官和组织浸润,2017/11/29,16,贫血：正细胞、正色素性贫血血小板：100109/L,血常规,2017/11/29,17,有核细胞增生明显活跃或极度活跃以原始和早期的幼稚细胞为主，裂孔现象白血病细胞30NEC(WHO20% )形态异常：Auer小体常见于急粒白血病细胞，急性单核细胞白血病和急性粒-单核细胞白血病细胞浆中有时，不见于急淋,骨髓象,2017/11/29,18,急性白血病组化,2017/11/29,19,尿酸，LDH,电解质：高血钙溶菌酶：M4、M5型显著升高CSF,血液生化检查,2017/11/29,20,白血病部分亚型的染色体和基因改变,1999急性髓系白血病WHO分类,2017/11/29,21,伴有重现性遗传学异常AML AML伴有 t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO) AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞，inv(16)(p13;q22)或t(16;16) (p13;q22),(CBF/MYH11) APLAML伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RAR)及变异型 AML伴有11q23(MLL)异常 伴有多系病态造血AML 继发于MDS或MDS/MPD 无先期MDS或MDS/MPD 治疗相关性AML和MDS 烷化剂相关型 拓扑异构酶抑制剂相关型 其他型 不另做分类的AML,免疫学检查,白血病免疫学积分系统（EGIL，1998）,急性白血病免疫学分型,诊断与鉴别诊断,2017/11/29,24,结合临床特点 、血象 、骨髓像与血像异常、发热、出血、及脏器受侵疾病鉴别,2017/11/29,26,感染的防治： 出血的防治： 纠正贫血： 尿酸性肾病的防治： 血细胞分离,支持治疗,2017/11/29,27,诱导缓解个体化早期足量联合间歇 CR 临床血像骨髓像(原始=5年长期存活 5-10年临床治愈,化学治疗完全缓解标准:,1.基础研究 四大病因、四大病理机制、四大分子病理机制。 基础2.诊断手段 形态学、免疫学、遗传学、分子生物学（MICM） 。 难点3.四大临床表现+基本治疗 （化疗+支持治） 。 重点4.高级治疗 （干细胞移植、生物治疗、基因治疗）。 热点,小 结,2017/11/29,36,慢性粒细胞白血病,慢粒（chronic granulocytic leukemia，CGL），多能干细胞异常克隆的恶性增生性疾病。,脾肿大,白细胞总数异常增高,特征性Ph染色体,20-50Y,2017/11/29,37,代谢亢进症状：低热、盗汗、乏力、体重减轻等。 肝脾肿大：脾肿大为最典型特征，巨脾伴脾栓塞。 胸骨压痛中下段为著重要特征。高WBC淤滞症（WBC200109/L）：呼吸窘迫、头晕、语言不清、CNS出血等。阴茎异常勃起（特异但少见）,临床表现,2017/11/29,38,实验室检查,血象WBC在50200109/L中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞为主嗜酸和嗜碱粒细胞增多骨髓象粒系增生，中幼粒晚幼粒为主。,2017/11/29,41,细胞化学及血液生化： NAP VitB12 尿酸染色体与分子生物学检查：特征性的Ph染色体：t(9;22)(q34;q11) ，bcrabl融合基因,2017/11/29,42,血象骨髓象,脾大,染色体,诊断,2017/11/29,43,鉴别的疾病,一、Ph染色体阳性的其他白血病 。二、其他原因引起的脾大 。三、类白血病反应 四、MPD,类白 慢粒原发病 感染、恶性肿瘤等 无脾 不大或轻度肿大 明显（巨脾）WBC 很少50109/L 可100109/L中毒颗粒 常有 常无嗜酸嗜碱细胞 正常 增多NAP 强阳性 活性Ph （-） （+）治疗 随原发病治愈而消失 需特殊治疗而缓解,类白血病反应,2017/11/29,45,慢粒的分期：,慢性期：BM原粒10%,急变期原粒=20%,2-3年,1-2年,加速期,原因不明的发热，出现贫血及