西酞普兰与老抑郁的治疗WK修稿

放心之选,西酞普兰治疗老年躯体疾病伴发抑郁,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,中国人口老龄化问题凸显60岁：1.78亿，13.26%65岁：1.19亿，8.87%受到健康和经济双重挑战老年人是躯体和精神疾病的“重灾区”疾病与衰老交错易受各种慢性疾病困扰，躯体疾病高发空巢、经济因素、健康因素等使抑郁高发改善和维护老年人的身心健康，帮助他们积极老龄化,关爱老年人 积极老龄化,中国人口老龄化问题凸显60岁：1.78亿，13.26%65岁：1.19亿，8.87%受到健康和经济双重挑战老年人是躯体和精神疾病的“重灾区”疾病与衰老交错躯体疾病与精神疾病共存易受各种慢性疾病困扰树立积极老龄化观念，关爱老年人改善和维护老年人的身心健康维持老年人的功能独立,关爱老年人 积极老龄化,WHO估计，到2020年，抑郁症将继缺血性心脏病之后，成为全球第二个致残主因1 。国外数据：严重抑郁障碍在疗养院老年人中的发病率为14%42%2中国数据：39.86%3每五个老年人就有两个可能患有抑郁,老年期抑郁的流行率,1. Mental health promotion. P15. /entity/mental_health/evidence/promotion_mental_health_chinese_version.pdf. 2. Hybels CF, et al. Clin Geriatr Med 2003; 19:6636963. Yu J. et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2011,老年期抑郁的特殊性与危险因素,抑郁,心理社会因素,躯体疾病,如痴呆、 心血管疾病、卒中等,如痴呆、 心血管疾病、卒中等,如-阻滞剂, ：甲基多巴、利血平、皮质类固醇等,伴发,合并用药,诱导,诱发,老年期抑郁的危害,抑郁,情绪和人际关系，增加压力,躯体疾病的恢复,延缓,服药依从性,影响,恶化,1.张心保. 老年抑郁症诊断.实用老年医学.2001:5(1);8-92.American psychiatric association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. 3rd Edition. 2010,老年期抑郁的危害,降低生活和自理能力增加患者自身及其家庭的压力和负担影响躯体疾病的治疗和疾病康复增加患病率和死亡率增加自杀风险US，老年人比例为13%，但自杀事件中，老年人占19%增加医疗支出,George S. et al. J Psychiatric Practice. 2001; 7: 361-376Conwell Y, Thompson C: Suicidal behavior in elders. Psychiatr Clin North Am 2008; 31:333356,老年期抑郁治疗的特殊要求,傅得兴 老年人的药代动力学特点 中华老年医学杂志2004年4月第23卷第4期 287-288许士凯,陈再智.老年人药物代谢动力学特点 现代中西医结合杂志,2005,14(6):704-706,老年期抑郁治疗的特殊要求,SSRI是抑郁治疗一线药物,英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）指南：合并慢性躯体疾病抑郁的治疗“ First prescribe an SSRI in generic form unless there are interactions with other drugs; consider using citalopram or sertraline because they have less propensity for interactions.首选SSRI（除非有相互作用），考虑使用西酞普兰或舍曲林，因相互作用少NICE指南：成年抑郁症的治疗和管理 When an antidepressant is to be prescribed, it should normally be an SSRI in a generic form because SSRIs are equally effective as other antidepressants and have a favourable riskbenefit ratio 给予抗抑郁药物时，通常考虑SSRI，因其有效性和其他药物相当，而危害-获益比更优。美国精神病学协会（American Psychiatric Association，APS）严重抑郁障碍治疗实践指南抗抑郁药的初始选择应主要依赖于药物的耐受性、安全性和治疗费用，以及患者倾向和既往用药情况等。其他因素包括药物半衰期、药物相互作用，如血浆蛋白结合率、P450系统代谢情况等。考虑到这些情况，SSRI、SNRI、米尔塔扎平和丁氨苯丙酮是绝大部分患者首选。,西酞普兰的独特药物特点与优势,选择性较强的5-HT再摄取抑制剂=去甲肾上腺素3400；=多巴胺20,000,对P450系统影响轻微蛋白质结合率约80%,其他优势线性药代动力学对自身代谢影响小，不在体内蓄积,副作用少,与其他药物的相互作用少,安全性佳,西酞普兰对细胞色素P450系统的抑制较小药物间相互作用最少,Greenblatt DJ. J Clin Psychiatry. 1998:59(suppl 15): 19-27,#,西酞普兰治疗老年抑郁患者疗效显著,Diaconescu AD, Kramer E, Hermann C, et al. Hum Brain Mapp. 2010 Sep 30,16例60岁，诊断为严重抑郁障碍的患者；西酞普兰治疗后情感症状和认知功能都有所改善,CVLT：加利福尼亚词语学习测验，California Verbal Learning Test-First EditionCOWAT：口语流畅测验，Controlled Oral Words Association Test,*：与基线相比P0.001#：与基线相比P0.05,*,痴呆,冠心病,糖尿病,脑卒中,癌症,老年性痴呆患者抑郁高发,阿尔茨海默病 (AD)患者发生严重抑郁障碍的比例可达40%50%1情绪和行为紊乱常是患者及其护理人员的更大困扰抑郁增加老年患者的死亡风险认知障碍是老年人抑郁的常见临床特征治疗手段非药物干预有效性证据有限，条件限制胆碱酯酶抑制剂有效性和安全性并不乐观SSRI在有效控制痴呆患者的抑郁症状时，还能改善认知功能,American psychiatric association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. 3rd Edition. 2010,SSRI改善认知障碍的可能机制,间接性限制淀粉样前体蛋白（Amyloid Precursor Protein，APP）的表达与淀粉样肽的分泌（Morse et al., 2004）干扰APP的代谢等（Pksiki等，2005）继发于抑郁症状的改善,Rozzini L, et al. Int Psychogeriatr. 2010, 22:1, 114119,Cochrane分析支持用特定SSRI治疗痴呆患者,2011年，Seitz DP等公布抗抑郁药物治疗痴呆患者激越和精神病的Cochrane分析。共收集9项研究，包括692例患者SSRI vs. 安慰剂SSRI vs.典型抗精神病药SSRI vs. 非典型抗精神病药结论与安慰剂对照相比，抗抑郁治疗组的柯恩-曼斯菲尔德激越情绪行为量表（Cohen-Mansfield Agitation Inventory，CMAI）总评分下降更多（-0.89， 95% CI：-1.22 -0.57 ，Z=5.32，P0.00001），患者的激越行为明显减少。与安慰剂相比，西酞普兰和舍曲林能减轻激越症状。与安慰剂、典型和非典型抗精神病药物相比，SSRI和曲拉唑酮的耐受性很好。作者认为，有证据支持为这类患者选择特定类型的抗抑郁药物治疗。,Seitz DP, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 2.,SSRI治疗对AD患者因抑郁所致的认知障碍有保护作用,Rozzini L, et al. Inter Psychogeriatr. 2010; 22 (1): 114119Caballero J, et al. J Clin Pharm Ther. 2006: 31, 593598,338例AD患者接受胆碱酯酶抑制剂治疗，并根据基线抑郁状态和是否用SSRI治疗分为3组MMSE： Mini-mental State Examination，简易智力状况检查法,另外有研究显示：长期使用SSRI（9个月）并不会给认知功能带来不利影响,西酞普兰改善AD患者的易怒和情感淡漠症状,对CATIE-AD数据的回顾性分析：34例不伴抑郁（BDI得分18岁），根据DSM-IV诊断为抑郁障碍持续4周，24项汉密尔顿抑郁量表（HAM-D）得分20。首先按11比例随机分至人际关系心理治疗+临床处理组或单独临床处理组，随后再双盲分别分至西酞普兰2040 mg/d或安慰剂治疗12周。西酞普兰治疗组和安慰剂治疗组各142例。西酞普兰不影响血压、心率，心电图检查无显著变化，与安慰剂相似,西酞普兰增加NO的释放，改善内皮功能,van Zyl LT, et al. J Thromb Thrombolysis 2009; 27:4856.,P=0.005,西酞普兰可作为CHD伴抑郁患者的治疗首选,很多抗抑郁药物有心脏毒性：三环类药物过量时心脏毒性很高，可导致心血管疾病，因其严重的体位性低血压应避免使用瑞波西汀、度洛西汀和文拉法辛会增加血压多项研究显示：西酞普兰治疗CHD患者是安全的，对中、重度抑郁及抑郁复发均有效美国心脏病协会推荐：西酞普兰应作为这类患者首选抗抑郁药物（Sertraline and citalopram are the first-line antidepressant drugs for patients with CHD）,Taylor D. Acta Psychiatr Scand 2008: 118: 434442Lichtman JH. Bigger JT, Jr, Blumenthal JA, et al. Circulation. 2008;118:0-0,脑卒中伴发抑郁,卒中患者抑郁发病率高达40%，住院脑卒中后抑郁患者发生率为60。抑郁症状的发生可早在脑病变后2周开始，在脑卒中后624月发生为最常见脑卒中病人易激惹、情绪不稳、抑郁的倾向与脑血管病变有关。抑郁将影响功能恢复，影响预后，增加死亡率。,Robinson RG, et al. Stroke 1987;18:837843.张心保. 实用老年医学. 2001, 15(1): 8-9 Taylor D. Acta Psychiatr Scand. 2008: 118: 434442,西酞普兰治疗卒中后抑郁：有效控制抑郁，帮助功能改善,Scandinavian卒中量表（SSS），改良Rankin量表（RS）和Barthel指数（BI） Bilge C, Koer E, Koer A, Trk Br U. Eur J Phys Rehabil Med. 2008;44(1):13-8,SSS：Scandinavian卒中量表， Scandinavian Stroke Scale,BI：Barthel Index，Barthel指数,HAM-D：汉密尔顿抑郁量表，Hamilton Depression Rating Scale,RS：Rankin量表， Rankin Scale,西酞普兰治疗卒中后抑郁，改善情绪和认知,Simis S, Nitrini Arq Neuropsiquiatr. 2006;64(2B):412-417,三组间P0.001,汉密尔顿抑郁量表（HAM-D）得分,Mattis 痴呆评定量表（DRS）总分,Mattis DRS量表注意得分,Mattis DRS量表记忆得分,糖尿病 抑郁,流行率孙建英等（1999）：严重抑郁障碍比例为24%。Ali S等（2006）：2型糖尿病合并抑郁比例为17.6%，OR=1.6。女性比例更高（23.8%）有抑郁症状但达不到抑郁诊断标准的比例更高，达42%糖尿病与抑郁的关系糖尿病的症状、并发症及治疗等长期应激诱发抑郁抑郁患者发生糖尿病的风险增加60%（RR为1.6）二者具有共同的发病通路均存在下丘脑-垂体-肾上腺轴轴功能失调,徐俊冕.世界临床药物. 2008; 29(4)209214Ali S, Stone MA, Peters JL, et al. Diabet Med 2006; 23:11651173Mezuk B,Eaton WW,Albrecht S,et al. Diabetes Care.2008 Dec;31(12):2383-90.,糖尿病抑郁治疗用药考虑,除一般常见的有效性、安全性和成本效益考虑外，不能对血糖控制产生不良影响TCA增加食欲、增加体重，妨碍血糖控制MAOI不良反应多，联合用药时可能导致高血压危象、5-HT综合征，增加降糖药物的低血糖反应氟西汀与胰岛素同用增加低血糖的发生SSRI抑制5-HT再摄取，增加5-HT能，从而增加胰岛素的敏感性，提高其释放率，有降血糖作用（除西酞普兰外）不同程度地增加罗格列酮、甲苯磺丁脲、格列吡嗪的血药浓度,徐俊冕. 世界临床药物. 2008; 29(4)209214Bazire S. Psychotropic drug directory. UK: Fivepin Limited, 2005. 216-217,西酞普兰治疗糖尿病合并抑郁症的疗效,血糖控制,抑郁和生活质量,70例2型糖尿病合并抑郁患者，在基础降糖治疗基础上随机接受西酞普兰（治疗组）或安慰剂（对照组）治疗12周，治疗组抑郁症状显著改善，血糖控制更优，生活治疗改善更大,张艳芳, 杨肖红. 中国实用医药 2010; 5(5):3-4,西酞普兰缓解糖尿病抑郁症状同时，缓解痛性神经病变,20例糖尿病痛性神经病变、诊断为抑郁的患者在常规治疗的基础上用西酞普兰20 mg/d治疗（对照组15例仅用常规治疗），西酞普兰治疗14天不仅可缓解抑郁症状，还有益于疼痛的缓解,与对照组相比P0.05与治疗前相比P0.05,与对照组相比P0.05与治疗前相比P0.01,侯世芳, 周雁, 许贤豪. 中国神经免疫学和神经病学杂志. 2008, 15(6): 438-441,西酞普兰抑制5-HT再摄取突触间隙5-HT的含量5-HT对疼痛脊髓神经元的抑制作用，从而产生抗疼痛效应,癌症与抑郁,癌症患者的抑郁发生率根据肿瘤种类不同有所区别：20%75%好伴发抑郁的肿瘤为：头颈部肿瘤、胰腺癌、乳腺癌、结肠癌和妇科恶性肿瘤抑郁影响患者的生活质量、免疫功能，也影响肿瘤的发生、发展，与不良预后相关甚至增加死亡率治疗影响因素多化疗相关症状抗胆碱不良作用致吐效应药物相互作用,楚勤英，唐志雄，王金伟等. 中国医院用药评价与分析. 2008;8(12):936-937Pasquini M, Biondi M, Costantini A, et al. Depression and Anxiety.2006;23:441448,伴抑郁 不伴抑郁,死亡或复发 无病,50%,20%,合并情感障碍的癌症患者治疗后获得改善,165名实体瘤患者中，根据HADS评估43%有情绪和焦虑症状进一步接受 SCID-I评估的45名患者中，38例确诊。34例接受治疗（西酞普兰、米尔塔扎平、依他普仑、氟西汀和帕罗西汀）的患者其抑郁和焦虑症状获得显著改善。,P均0.001,Pasquini M, et al. Depression and Anxiety.2006;23:441448,BDI：贝克抑郁问卷，Beck Depre