儿童社区获得性感染的抗菌药物应用

儿童社区获得性感染的抗菌药物应用 社区获得性感染定义1抗菌药物应用原则2抗菌药物应用注意事项5护理和健康教育 6抗菌药种类与作用机理 3抗菌药物治疗 4社区获得性感染v机体在社区环境 (医院外 )中遭受病原微生物感染而发生的疾病 包括入院后在具有明确潜伏期病原体感染的平均潜伏期内发病的患者 不包括医院内获得而于出院后发作的感染社区获得性感染的分类与特点v根据感染的部位，社区获得性感染可分为社区获得性 呼吸道感染 、社区获得性消化道感染等v根据感染性质，可分为病毒性感染，细菌性感染，细菌性感染又分为社区性、医院获得性v社区获得性感染多为 病毒，其次为普通细菌 ；医院获得性感染多为耐药菌感染，少数为多重耐药菌感染v 约 90%的抗感染药物为抗菌素，不足 10%为抗真菌、寄生虫和病毒药物v 不管病毒还是细菌，都使用抗生素 占 门急诊病人 60%以上的为急性呼吸道感染，其中 90%以上为病毒性感染 第二位为感染性腹泻病，在寒冷季节， 80%由病毒 (轮状病毒 )感染所引起v 不论社区还是医院区得性感染，都按医院获得性感染使用抗生素 住院病人以急性下呼吸道感染为主，病原多为病毒和或社区性细菌感染 社区获得性感染多为非耐药菌感染当前儿科病人抗生素使用现状v医生相关知识的不足 使用或联合使用抗素，以达保险的目的v现实的医疗环境v患儿家长盲目要求使用抗生药v 不合理应用抗生素的原因定义1抗菌药物应用原则2抗菌药物应用注意事项5护理和健康教育 6抗菌药种类与作用机理 3抗菌药物治疗 4合理应用抗生素的目的v尽量减少抗生素的不良反应 毒副作用，变态反应等v尽量减少二重感染的不良后果v降低细菌耐药性的产生与蔓延 20世纪 70年代以来，耐甲氧西林金葡菌对头孢类、氟喹诺酮类抗生素耐药率在 60%-85%以上 新的抗生素亦很快出现耐药性抗菌素应用原则 .1.抗生素治疗有效的感染v各类细菌感染v其他感染 真菌，支原体、衣原体，螺旋体、立克次体，原虫等感染抗菌素应用原则 .2.根据抗生素作用特点v熟悉每种抗菌药的抗菌谱及细菌耐药性的变迁 大肠杆菌对氨苄西林耐药率已达 60%左右 金黄色葡萄球菌感染，氯唑西林比苯唑西林的抗菌作用更强、耐药性更低v第一代、第二代、第三代头孢类抗生素对 G+菌越来越弱，但对 G-菌则越来越强v注意抗生素的组织浓度与排泄途径 组织浓度的差别：骨髓、颅内；胆道，泌尿系排泄v新生儿与药物代谢的生理特点 新生儿肝肾发育不成熟，应用氯霉素易致灰婴综合征，庆大霉素致听力障碍，磺胺引发核黄疸v喹诺酮类药物可能影响关节软骨发育v新生儿、小婴儿肌注药物易引起局部硬结v机体免疫功能的影响 免疫功能低下患儿，应选用速效杀菌剂抗菌素应用原则 .3.根据生理病理免疫状态应该严格控制抗菌素应用的情况v病毒感染 仅在合并细菌感染时应用v发热原因未明 除非病情严重v皮肤粘膜局部应用v预防应用及联合应用 不适当的应用反而促使耐药菌的产生及不良反应的出现定义1抗菌药物应用原则2抗菌药物应用注意事项5护理和健康教育 6抗菌药种类与作用机理 3抗菌药物治疗 4抗菌药物的种类v有 100多种抗菌药物 大多为 内酰胺类 其次为氨基糖苷类 大环内酯类 抗结核类药 抗真菌药 磺胺类 多肽类 植物抗生素 (如黄连素、鱼腥草 )等抗生素作用机制分类抗生素作用机制分类v第一类，繁殖期杀剂，主要是 -内酰胺类，与细菌细胞膜上的 PBPS结合致细菌死亡v第二类静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素 (口服不吸收 )v第三类快效抑菌剂：大环内酯类、林可霉素、氯霉素，在一定浓度下可为杀菌剂v第四类为慢效抑菌剂：磺胺v合理选用两种不同作用机制的药物 如一、二类合用协同，先用第一类破坏细胞壁的完整性，使第二类更易进入 第四类与一、二类合用可能获得累加作用时间依赖型和浓度依赖型时间依赖型和浓度依赖型v时间依赖型：无 PAE和部分 PAE 该类抗生素的血药浓度低于 MIC时，细菌很快生长或再生长繁殖，该类抗生素的有效时间就是血药浓度 MIC的时间 其抗菌活性和 PAE在 4MIC时达最大值 TMIC即高于 MIC90的时间，与游离抗生素的血清浓度 TMIC有关，血清蛋白结合率对药效有影响。如 TMIC为 40%即 TMIC在给药间隔时间至少占 40%v浓度依赖性抗菌：有显著的 PAE 药物特点抑菌活性随抗菌药物的浓度升高而增强，血药峰浓度MIC8 10倍时活性最强 血药浓度 MIC时仍有一定的抑菌作用 氨基糖苷类、氟喹诺酮、甲硝唑定义1抗菌药物应用原则2抗菌药物应用注意事项5护理和健康教育 6抗菌药种类与作用机理 3抗菌药物治疗 4v遵循循证医学的要求 了解当地细菌感染的流行病学资料v根据疾病的部位、年龄、病史、病程、临床特征、原抗生素使用情况v选用时应发挥各种抗生素最突出的药理特点，次要特点不单独用于临床一般感染的经验性用药选择抗菌药物的基本前提是有效、安全！v了解儿童社区感染情况 G+菌多见于年长儿、营养良好、急性感染、呼吸道感染、轻中症感染 G-菌多见于新生儿、营养不良、慢性感染、泌尿系感染、久治不愈的重症感染 呼吸道感染病原中肺炎链球菌占 46%，其后为 -溶血链球菌、金葡菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌 细菌性咽炎则以流感杆菌（ 34.8%）、肺炎链球菌（24.3%）、 -溶血链球菌（ 19.7%）多见 化脓性扁桃体炎和中耳炎金黄色葡萄球菌感染超过 50%我院前 10位常见菌的分布及构成病原菌 株数 构成比（ %）革兰阴性菌 肺炎克雷伯菌 315 14.8大肠埃希菌 285 13.4铜绿假单胞菌 94 4.4少动 鞘 氨醇菌 70 3.3嗜麦芽窄食单胞菌 64 3.038.9革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌 192 9.01表皮葡萄球菌 165 7.08人葡萄球菌 98 4.6溶血葡萄球菌 79 3.7肺炎链球菌 76 3.627.99我院部分科室主要菌种分布及构成比病原菌 ICU（ 287） 新 1科（ 189） 综合科（ 315）表皮葡球菌 15.6 11.6 7肺炎克雷伯菌 11.1 36.9 13.3大肠埃希菌 9.8 7.9 13.6溶血葡萄球菌 8.7 7.9 5.1金黄色葡萄球菌 6.6 3.2 10.7鲍曼不动杆菌 2.8 10 4.4铜绿假单胞菌 2.8 1.1 5.7阴沟肠杆菌 1.4 2.1肺炎链球菌 5.1嗜麦芽单胞菌 4.8我院临床常见菌种的抗生素敏感率（）氨苄 呋辛 哌酮 哌拉 氨曲 他啶 亚胺 苯唑 唑啉 万古大肠埃希菌 6.2 - 8.7 8.7 32.3 33.9 98.4 - 23 肺炎克雷伯菌 0 - 10.1 9.7 20 20.1 98 - 14.7 铜绿假单胞菌 0 - 87.1 87.1 75.3 87.1 95.3 0 -金黄色葡萄球菌 87.6 87.6 87.6 1.67 87.6 87.4 87.61 87.6 100溶血葡萄球菌 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 98.5肺炎链球菌 62.1 85.2 72.1 73.4 52.1 87.6 100熟悉细菌感染的证据各类感染的特点v综合病史、症状、体征 与感染高度相关的临床综合征v感染的实验室指标 外周血白细胞（ WBC）， C反应蛋白（ CRP），红细胞沉降率（ ESR），敏感度不高 血清降钙素原（ PCT ） ，敏感度高v血、尿、便、胸片等检查结果v病原检查证实 阳性培养、组织染色或 PCR病原菌相对明确的抗生素选用原则v社区获得性细菌感染在经验性选用抗菌药物时，可以将感染细菌认为是非耐药菌感染v对于阴性菌尤其是产酶耐药的头孢三代效最佳v耐药金葡则青霉素、第一、第二代头孢较好vMRSA、 MRSE首选万古霉素，次选头孢哌酮 /舒巴坦 +磷霉素v绿脓杆菌 青霉素中的呋苄西林、哌拉西林对绿脓杆菌有强大的抗菌作用，常规剂量即可，但羧苄则需大剂量 头孢类：头孢他定 头孢哌酮 头孢匹胺 碳氰酶烯类：如泰能下列情况时考虑联合用药：v 病原菌未明的严重感染v 免疫缺陷者的严重感染v2种或 2种以上病原菌感染 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染v 单一抗菌药物不能有效控制的重症感染 感染性心内膜炎或败血症等v 药物在感染部位浓度低联用易渗入该组织v 需长程治疗，但在治疗过程中易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病v 联合用药可减少毒性大的抗菌药物剂量时，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合应用时，可适当减少剂量v 宜选用具有协同或相加作用的药物联合重症感染的抗生素治疗策略v早期广谱、强效、杀菌抗生素 应能覆盖三种最常见病原体 评估耐药菌的高危因素 同时考虑军团菌、支原体等非典型病原体 选择具有良好组织穿透性v48-72小时根据细菌学检查和药敏结果针对性使用抗生素v给药途径 轻症感染，可接受口服给药者，选用口服吸收完全的抗菌药物 重症感染、全身性感染初治疗应静脉给药，以确保药效病情好转能口服时应及早转为口服 应尽量避免局部用药v给药剂量 : 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，抗菌药物剂宜较大 治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量 最大剂量不超过成人剂量v给药次数 应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药，以保证药物最大程度地发挥药效，杀灭感染灶病原菌 青霉素类、头孢菌素类和其他 B内酰胺类、克林霉紊等消除半衰期短者，应一日多次给药v疗程 因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时 败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌、结核等需较长的疗程方能彻底治愈v儿童常见社区获得性感染的抗菌药治疗 -肺炎致病菌 药物 剂量 mg/（ Kg.次） 方法 时间肺炎链球菌 青霉素 G 2.5 5万 u/（ Kg.次） q6h im或静滴 7 10d大剂量 5万 10万 U 阿莫西林 常用剂量 10 15 q6 8h口服或静滴大剂量 25 30红霉素 10 5 qd金葡菌 苯唑西林 25 50 q6 8h静滴 14 21d 甲氧西林 氯唑西林 12.5 25 q6 8h静滴( 敏感 ) 万古霉素 10 20 q6 12h静滴 21 28d(耐药 ) 利福平 5 10 2次 /d口服 可能 42d流感嗜血杆菌 阿莫西林 5： 1注射剂 q6 8h 静滴 14-21d 卡他莫拉菌 +克拉维酸 7： 1口服剂 q8h 口服氨苄西林 2： 1注射剂 q6-8h 静滴 +舒巴坦致病菌 药物 剂量 mg/（ Kg.次） 方法 时间大肠杆菌 头孢噻肟 15 50 q8h静滴 14 21d肺炎杆菌 头孢曲松 50 80 Qd静滴或肌注铜绿假 头孢哌酮 +舒巴坦 (15/7.5)-(30/15) q8h静滴 21 28d单胞菌 大剂量 (40/20)-(60/30)头孢他啶 15 50 q8h静滴头孢吡肟 30 50 q8h静滴支原体 红霉素 10 15 q8h口服或 q12h静滴 14 28d衣原体 罗红霉素 3 5 q12h口服阿奇霉素 10 qd连服 3 d，停药 4 d为一疗程儿科重症 CAP的病原菌v病毒： 呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等v细菌： 肺炎链球菌（ 30%） 流感嗜血杆菌（ 6%15%） 金黄色葡萄球菌 G-阴性杆菌（肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、卡他莫拉菌） 嗜肺军团菌化脓性脑膜炎主要致病菌 药物 剂量 mg/（ Kg.次） 方法 时间病原不明 头孢噻肟 50 75 q6h静滴 14 21d头孢曲松 70 80 q12h静滴青霉素头孢过敏时氯霉素 6.75 12.5或 12.5 25 q6h静滴疗效不理想联用万古霉素流感嗜 头孢噻肟 50 75 q6h静滴 10 14d血杆菌 头孢曲松 70 80 q12h静滴青霉素头孢过敏时氯霉素 6.75 12.5或 12.5 25 q6h静滴脑膜炎 青霉素 G 5 10万 u/（ Kg.次） q6h静滴 7d球菌 耐青霉素，选三代头孢肺炎链 青霉素 G敏感 5 10万 u/（ Kg.次） q6h静滴 10-14d球菌 青霉素 G耐药头孢噻肟 50 75 q6h静滴头孢曲松 70 80 q12h静滴可考虑加用利福平v细菌性腹泻主要致病菌 药物 剂量 mg/（ Kg.次） 方法 时间水样便腹泻一般不用抗菌药细菌性痢疾 轻症头孢克肟 2.5 q12h口服 5-7d沙门菌感染 头孢氨苄 12.5 25 q6h口服大肠杆菌感染 重型头孢噻肟 12.5 25 q6-8h静滴或肌注头孢曲松 50 80 qd 静滴或肌注抗菌素治疗失败的原因v细菌耐药v未能覆盖致病菌v特殊病原体（真菌、病毒、卡氏孢子菌等）v抗生素浓度不够v存在免疫低下或免疫缺陷v存在化脓性病灶定义1抗菌药物应用原则2抗菌药物应用注意事项5护理和健康教育 6抗菌药种类与作用机理 3抗菌药物治疗 4v阅读药品说明书，熟悉药物的不良反应，毒副作用v静脉用药时选择合适的溶媒，注意浓度、剂量、配伍禁忌等v按要求皮试，使用过程中严密观察过敏反应、不良反应，特别是药物说明书提示的不良反应v首次用药时，注意有无面色苍白、发绀、抽搐等严重过敏反应表现v一旦出现异常反应，慎用或停用；出现过敏性休克，需紧急抢救定义1抗菌药物应用原则2抗菌药物应用注意事项5护理和健康教育