烟曲霉菌肺炎

烟曲霉菌肺炎,主要内容,病例回顾,侵袭性肺真菌感染,烟曲霉菌,经验总结,病例回顾,女，年龄8 岁11月,因“咳嗽4年，加重伴胸痛半月”于2013年9月3日入住我科 。4年前无诱因出现咳嗽，阵发性咳嗽，23声 /阵，无明显规律，伴咳黄色脓痰，无伴喘息、发热，无伴咯血，在当地医院输液治疗（具体诊断治疗不详），咳嗽、咳脓痰能缓解，但易反复，半月前开始出现胸痛，右侧明显，6天前在“邵阳市中心医院”住院治疗，诊断为“肺炎、支气管异物？”，予头孢甲肟、阿奇霉素抗感染及化痰等治疗5天，咳嗽、胸痛无明显好转，今为求进一步诊治而来我院门诊就诊，门诊以“咳嗽查因”收入院。,病例回顾,既往史：既往体弱，经常“感冒”，1年超过6次，否认肝炎、结核、伤寒等传染病及接触史，否认心脏病、肾病等内科病史，否认外伤、手术及输血史，否认食物、药物过敏史。无与发热病人接触史。,病例回顾,体查： 生命体征平稳，咽部粘膜充血，呼吸平顺，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少许湿罗音，无胸膜摩擦音,心率89次/分，心律齐，心音有力，腹软。,病例回顾,入院后相关检查：血常规示白细胞计数4.82x109/L；中性粒细胞比值0.502比值；淋巴细胞比值0.446比值；血红蛋白103g/L；血小板总数202X109/L；E4A肝肾功能、心肌酶、降钙素原、血沉、微量元素、痰培养均正常。结核T斑点试验（-）。免疫全套示：IgA1.97g/L；IgM1.73g/l，低于正常。我院胸部CT：1、右肺中叶不张原因待查，请结合临床，必要时胸透动态观察。2、两侧胸膜稍增厚。 真菌1-3-D萄聚糖（-） ；支原体抗体阴性(-)；肺炎衣原抗体IGM阴性(-),入院时肺部CT片,病例回顾,治疗经过：头孢哌酮钠舒巴坦钠(9.3) 头孢吡肟(9.4-9.10) 替考拉宁粉针(9.4-9.9)抗感染。治疗效果欠佳。纤支镜检下分泌物较前增多。住院期间先后4次行纤支镜下肺泡灌洗。2次痰培养为烟曲霉菌。于9.12改伏立康唑抗真菌治疗，病情明显好转，纤支镜检下支气管内膜炎症明显好转。,病例回顾,9.4右肺中叶,9.6右肺中叶,9.11右中下叶,9.18右中下叶,病例回顾,最后诊断： 霉菌性肺炎,侵袭性肺部真菌感染,侵袭性肺部真菌感染(invasive pulmonary fungal infections IPFIs)，指真菌侵入气管支气管及肺组织引起的感染，不包括真菌寄生和过敏引起的肺部病变。 IPFIs的诊断采用分级诊断模式，诊断依据由宿主(危险)因素、临床证据、微生物学证据和组织病理学4部分组成，分为确诊、临床诊断和拟诊三个级别。,侵袭性肺部真菌感染,诊断标准确诊(proven)：宿主因素+临床证据+肺组织病理学和(或)有确诊意义的微生物学证据。临床诊断(probable)：宿主因素+临床证据+有临床诊断意义的微生物学证据。拟诊(possible)：宿主因素+临床证据。,侵袭性肺部真菌感染,有临床诊断意义的微生物学证据：(1)合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续2次以上分离到同种真菌；(2)支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性 (3)合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌；(4)血液标本曲霉半乳甘露聚糖(GM)实验(ELISA)连续2次吸光度指数(GM I)值08或单次GM I值15；(5)血液标本真菌细胞壁成分l，3BD葡聚糖抗原(G试验)连续2次阳性；(6)血液或支气管肺泡灌洗液隐球菌抗原阳性。,侵袭性肺部真菌感染,有确诊意义的微生物学证据：(1)肺组织真菌培养阳性；(2)胸腔积液真菌培养阳性；(3)血液真菌培养阳性(曲霉和除马尼菲青霉以外的青霉需排除污染)；(4)合格痰液或支气管肺泡灌洗液发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；(5)胸腔积液和血液直接镜检发现新生隐球菌。,肺曲菌病,肺曲菌病主要由烟曲霉感染引起，少数为黑曲霉、土曲霉、黄曲霉和构巢曲霉等。曲霉菌在自然界如空气、土壤中繁殖力较强。室温、37或更高温度中均能生长。肺曲菌病大多数是在原有肺部疾患的基础上或因长期使用抗生素和激素后继发感染。临床上分4型：变态反应性曲菌病、支气管一肺炎型曲菌病、肺曲菌球和继发性肺曲菌病。,曲霉菌镜下图,烟曲霉菌落,刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2011,34:86-90,肺曲菌病,治疗原则：一般预防：包括医院感染控制技术措施和抗真菌药物预防。目前儿科公认的抗真菌药物预防适应证为：粒细胞减少的血液系统患儿、造血干细胞移植以及慢性肉芽肿患儿。靶向预防：在高危患者预防某种特定的真菌感染，如在血液肿瘤和艾滋病患者应用甲氧苄啶一磺胺甲曙唑(TMPSMZ)预防肺孢子菌肺炎。,肺曲菌病,治疗原则：拟诊治疗：即经验性治疗，由于侵袭性真菌感染病死率高，延误治疗则常导致死亡。为此，经验性抗真菌治疗尤为重要。危真菌感染患儿，临床和影像学表现提示真菌感染(拟诊)时，在积极寻找病因同时，应开始经验性抗真菌治疗。常用药物为氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑以及卡泊芬净。,肺曲菌病,治疗原则：临床诊断治疗：即先发治疗，患儿符合临床诊断，其抗真菌治疗已有较强的选择性用药指征，应依据真菌种类、药敏结果、病情轻重以及患儿的耐受性选择用药。 确诊治疗：即靶向治疗，针对确诊患儿应依据真菌种类、药敏结果、病情轻重以及患儿的耐受性选择用药。氟康唑对肺曲霉感染无效。,肺曲菌病,本讨论病例患儿临床存在肺炎表现，连续两次肺泡灌洗液痰培养出烟曲霉菌，结合患儿既往易“感冒”，