多发骨折的护理.doc

疑难病例讨论：多发骨折的护理查房地点：骨二科护士办公室时间：2013年2 月25日 08：30参加人员:等等A： 请B介绍一下病人情况B： 患者, 辛伟, 男, 48岁, 已婚, 因从高处坠落致双上肢, 左下肢疼痛活动障碍三个小时来院就诊, 胸背部疼痛伴活动受限, 自感双下肢无感觉运动功能二小时, 收入院, 测得生命体征T36.5, P86次/分R18次/分BP125/77mmHg, 当时神智清, CT示,右肘关节脱位, 右肱骨科上骨折, 左股骨骨折,观察患者神志清, 双侧瞳孔等圆2.5cm,对光反应灵敏, 左眼睑青紫, 肿胀,患者双下肢肌力二级, 右上肢肌力四级, 肌力 予 禁食水,鼻塞吸氧, 心电监护, 保留导尿, 予止血, 消炎治疗, 使用气垫床,予术前检查准备, 于02月22日在臂丛麻醉下下行”左肱骨骨开放性骨折清创缝合术”与18：00术毕返回病房, 左上肢高分子夹板固定在位, 右上肢夹板外固定无渗血,予患肢抬高,双手指皮肤温暖, 色红润,予一级护理, 禁食水6小时改软食, 卧气垫床, 氧气吸入, 心电监护, 遵医嘱予左胫骨结节牵引, 左足趾皮肤温暖，色红润, 足背动脉搏动有力,切口引流管通畅, 予导尿, 输入悬浮红细胞3U, 予止血, 抗炎, 抑酸护胃, 化痰, 营养等支持治疗, 现为术后第一天, 患者神志清, 今晨06：00, 生命体征T36.6, P67次/分R18次/分BP106/64mmHg, 患者braden评分16分, 指导患者抬臀减压, 保持受压处皮肤完好,保持床单位清洁, autar评分5分, 避免下肢冰脉穿刺, 嘱多饮水.NRS评分3分, 予心理疏导。A：请C说说病人存在哪些护理问题C：1. 疼痛与骨折及手术创伤有关 2. 躯体移动障碍与多发骨折有关 3. 自我形象紊乱与躯体移动障碍和感觉障碍有关 4. 排尿形态改变予保留导尿, 与脊髓损伤, 神经反射中断有关 5. 气体交换受损与肺挫伤, 气胸有关 6. 有皮肤完整性受损的危险与双下肢截瘫和长期卧床有关 7. 引流失效的危险与引流管扭曲受压阻塞有关. 8. 潜在并发症：肺部感染与肺挫伤, 长期卧床有关, 深静脉血栓形成与长期卧床, 脊髓损伤有关 废用综合症与肢体截瘫, 长期卧床有关 便秘的危险与长期卧床有关A：C讲的很好, 那下面根据病人存在的问题, 说说相应的护理措施.C：疼痛的护理措施，观察评估记录，疼痛的部位程度，予轴线翻身，减轻固定体位引流的不适，进行适应的按摩分散注意力，并创造条件使病人有足够的休息和睡眠，安慰患者，给予心理疏导，根据医嘱使用镇痛泵,减缓副作用躯体移动障碍的护理措施：协助病人生活护理, 移动病人躯体时,动作稳准轻, 动作一致, 以免加重肢体损伤, 指导并鼓励患者做力所能及的事情, 指导病人深呼吸, 主动活动双上肢, 被动活动双下肢, 及肌肉按摩, 保持肢体功能位D：自我形象紊乱的护理措施：由于脊髓损伤, 双下肢感觉运动丧失, 病人会出现紧张焦虑恐惧担忧等心理改变, 护士应关心病人倾诉病人的感受, 对病人提出问题, 予有效和积极的信息, 为病人创造安静无刺激环境, 帮助并指导家属应用松弛疗法, 动员病人家属给予柔情关怀,及心理支持, 对病人的合作给予肯定排尿形态改变的护理措施：妥善固定导管, 避免导管的弯曲折叠, 保持集尿袋低于膀胱水平并每周更换一次防逆流引流袋, 早期保持留量予尿管持续开放, 并注意观察引流的颜色性质量, 保持导管的通畅, 两周后改为每46小时开放一次, 以促进膀胱功能恢复, 会阴护理一日两次, 为保持会阴部清洁, 鼓励病人多饮水, 保持饮水量15002000ml, 按摩腹部, 训练膀胱反射性排尿功能E：还有气体交换受损：提高呼吸节律保持呼吸道通畅, 监测血氧饱和度, 指导病人深呼吸, 有效咳嗽排痰, 雾化吸入每日两次, 必要时, 进行机械吸痰, 每两小时翻身拍背一次, 遵医嘱使用抗生素, 咳嗽时可用手轻按胸痛部位.皮肤完整性受损的预防措施：向患者及家属介绍翻身拍背的意义和目的, 注意事项, 已取得理解和配合, 用Braden评分法评估发生压疮的危险程度, 予轴线翻身两小时一次, 侧卧位时两腿之间垫软垫, 注意保护骨隆突部位, 卧气垫床, 保持皮肤清洁干燥, 床单元平整无折痕, 无渣屑, 饮食方面给予高蛋白,高维生素,高热量,易消化饮食, 以提高机体抵抗力F： 预防便秘的护理措施向患者解释床上运动和翻身的主要意义, 使患者配合, 加强饮食指导多饮水, 多进食粗纤维食物, 避免刺激, 生冷食物, 养成定时排便的习惯, 为病人提供合适的环境, 充足的时间排泄, 进行腹部顺时针按摩, 必要时, 轻压肛门, 开塞露或肥皂水灌肠以促进排便引流失效的危险级护理措施：妥善固定各类导管, 防止导管的扭曲受压, 观察引流液的颜色性质量, 并做好记录, 如有淡黄色液体应警惕脑脊液外漏的可能, 如每时出血量100ml, 连续2小时, 立即通知医生, 并定时离心方向挤压引流管预防肺部感染的护理措施：注意保暖, 保持内衣及被单干燥, 防止着凉, 预防呼吸道感染, 鼓励病人常漱口, 指导病人深呼吸, 有效咳嗽排痰, 可通过吹气球锻炼肺部功能, 每23小时翻身扣背一次, 遵医嘱使用抗生素, 遵医嘱进行雾化吸入一日两次.H：预防深静脉血栓的护理：鼓励患者主动活动双上肢, 定时给予交换卧位, 双下肢全范围关节活动, 按摩双下肢肌肉, 多饮水, 避免脱水, 避免下肢输液, 避免反复穿刺, 注意观察双下肢有无肿胀并及早发现及早处理, 遵医嘱使用药物预防.I：预防废用综合症的护理措施： 预防足下垂,保持肢体的功能位置, 指导活动双上肢, 如活动屈腕肘肩关节及扩胸运动, 双上臂可用力拉扶手, 指导并协助家属为病人双下肢全范围活动, 并进行进行全范围的关节活动肌肉按摩.J：我再补充一点, 术后还要加强观