大咯血的治疗

大咯血的治疗,徐翠萍,概 念,咯血：喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。大咯血：24h咯血量500ml以上或一次咯血100-500ml为大咯血（第八版诊断学）。,病因,大咯血主要见于空洞性肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿，支气管肺癌少有大咯血。90%以上来源于支气管动脉。,危害,大咯血患者的主要死亡原因是窒息，其次为失血性休克。体健者大咯血窒息死亡率在3050，体弱者、老年、原有基础性疾病者，窒息死亡率达70，特别是肺功能差的患者，死亡率达80以上。健侧卧位、坐位发生大咯血时死亡率明显高于患侧卧位、平卧位。,危害,咯血窒息原因常见有：大量咯血阻塞呼吸道；病人体弱咳嗽无力或咳嗽反射功能下降，无力将血液咯出；病人极度紧张，诱发喉头痉挛。,危害,少数患者大咯血原因为大血管破裂如肺动脉、主动脉等，破裂的血管与气道相通，一旦发生，几乎全部死亡，与抢救措施无关，称为致死性大咯血。,症状,大咯血时血液从口、鼻涌出，肺部听诊出血侧可闻及痰鸣音或大水泡音。若病人咯血后突然出现胸闷、呼吸困难、急要坐起、端坐呼吸、烦躁不安或张口瞠目、面色苍白、唇甲发绀、冷汗淋漓等表现时需警惕发生大咯血窒息。,治疗目的,制止出血；预防气道阻塞；维持患者的生命体征。,一般治疗,体位：平卧位或患侧卧位，利于健侧通气，禁健侧卧位和坐位，避免血液或血块堵塞对侧支气管。绝对卧床休息，尽可能减少一些不必要的搬动，冬天远离暖气片、空调等。氧疗。解除患者紧张情绪，鼓励其尽量将血咯出，病人精神过度紧张时可少量应用镇静剂如地西泮。对频发或剧烈咳嗽者可用缓止咳药，禁用吗啡、哌替啶；对老年、体弱、COPD、肺功能中度以上减退者，尽量不用镇咳药，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。 保持大便通畅，大便时禁用力或屏气，必要时用润滑剂或缓泻剂。,止血药物,大咯血时针对不同止血药物的作用机制选择联合应用35种药物,止血药物垂体后叶素,机制：含缩宫素和加压素，可收缩肺小血管，减少肺血流量、降低肺循环压力，利于肺血管破裂处血凝块形成。应用方法：510U溶于2040ml葡萄糖注射液静推（1015min），续10U于250ml液体中以2U/h维持；每日量控制在3050U以下。 注意事项：孕妇、心衰、高血压、冠心病、肺心病者慎用或禁用；出现恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用，减慢给药速度多可好转。,止血药物作用于血小板,酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循环量，增加血小板功能和黏附性；每日剂量不超过3g，静脉和肌注均可。立止血：促进出血部位血小板聚集，有垂体后叶素禁忌症者可选用，肌注1ku每日12次，一日剂量不超过8KU，3天为1疗程。,止血药物-改善凝血功能,氨甲环酸：能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的。 静脉应用，每日用量不宜超过1g。,止血药物改善血管通透性,卡络磺钠：能降低毛细血管的通透性，增加毛细血管断裂端的回缩作用，常用于毛细血管通透性增加而产生的出血。安络血、维生素C等：降低毛细血管通透性，增加毛细血管抵抗力,止血药物血管扩张剂,原理：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，使肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。适应症：对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。,止血药物-血管扩张剂,酚妥拉明：受体阻滞剂，一般用量为1020mg+5%葡萄糖液250500ml，ivgtt，qd，连用57 d，有效率在80%左右，副作用少，用药期间应卧床休息，防止体位性低血压及血压下降的发生。血容量不足者，在补足血容量的基础上应用。,止血药物-血管扩张剂,普鲁卡因：50mg+25%葡萄糖液2040m1，静脉注射，46h；或300500mg+5%葡萄糖液500ml，ivgtt，qd。首次应用者应皮试。阿托品、山莨菪碱：阿托品1mg或山莨菪碱10mg，肌注或皮下注射，对大咯血病人亦有较好的止血效果。,内镜止血,适应症：对药物治疗效果不佳的顽固性大咯血者，应及时进行支气管镜检查。目的：明确出血部位；清除气道内的陈血；配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血。注意事项：操作时给予高流量吸氧；自鼻进入，咽喉部不用局麻；先吸净气道、健侧支气管积血后进入出血的支气管。,内镜止血,局部用药：凝血酶200或500，涂于出血灶；0.1肾上腺素0.30.5ml对准出血灶滴入。气囊导管止血：大咯血的出血灶多位于支气管管壁，用支气管镜将Fogarty气囊导管送入出血支气管，充水或充气压迫支气管，下段出血可用吸引器吸引，同时可防止因出血过多导致的血液溢入健肺，有效保护了健肺的气体交换功能。,内镜止血,冷盐水灌洗：4冷盐水500ml或加肾上腺素mg，一次注入50100ml，保留分钟后抽回，应用时注意给氧，勿使血氧饱和度过低。,选择性支气管动脉栓塞术,理论基础：肺受支气管动脉和肺动脉双重供血，两套循环系统间常存在潜在交通管道，,当支气管动脉栓塞后，一般不会引起支气管与肺组织的坏死。适应症：病变范围广泛或心肺功能不能耐受手术者;肺切除术后又有大咯血者;诊断不明确需及时止血者;无条件实施急症手术的大咯血患者方法：多由股动脉穿刺介入，出血的支气管动脉注入造影剂后可见“冒烟征”，使用明胶海绵或聚乙烯醇等栓塞。,肺切除术,内科保守治疗无效，仍有危及生命的大咯血患者可考虑手术，彻底消除出血源。适应症：病灶位于一侧或一叶，余肺功能可以代偿者；反复大咯血有窒息或休克可能者。禁忌症：病灶范围广泛或肺癌已转移；全身情况差，不能耐受手术者；双侧广泛出血或不能明确出血部位者；非肺源性原因出血者。手术时机：咯血间歇期为好。,抗休克,尽快补充血容量为最主要的措施。立即配血，有输血指征(脉搏110次/min，红细胞31012/L,血红蛋白70g/L,收缩压90mmHg)时可以输血。输血之前可先输入生理盐水、右旋糖酐或其它血浆代用品。,窒息的抢救,迅速将病人抱起，头朝下，上身与床沿成4590角。助手轻托病人的头中使其向背部屈曲，以减少气道弯曲。拍击病人背部，尽可