太阴病篇

第四章 辨太阴病脉证并治,首都医科大学中医药学院 耿建国,概 说 太阴为三阴之首，太阴包括手太阴肺和足太阴脾。本论太阴病篇所述不包括手太阴肺，因肺主皮毛，主卫，其病变已见于太阳病篇。,一、太阴的生理 足太阴脾经起于足大趾内侧端，上行过内踝前缘，沿小腿内侧，交厥阴经脉前，沿大腿内前侧上行，入腹，属脾络胃，构成太阴与阳明的表里关系。故有“脾主大腹”之说。 脾与胃相表里，胃主受纳腐熟水谷，其水谷精微物质则赖脾的运化转输以供应全身，即所谓脾主运化，升清阳，为胃行其津液。脾以升为常，胃以降为顺，脾与胃的功能相协调，则升降有常，清阳得升，浊阴得降，精微四布，水液运行，共同维持人体的正常生理功能。,二、太阴的病理（一）太阴病成因 1. 脾阳素虚，寒湿直中 脾阳虚弱病因 2.三阳病误治、失治 运化失职 太阴病 肝病传脾 寒湿内盛 3.肝肾疾病，累及脾土 升降紊乱 肾不煖土。,（二）太阴病的性质里（脾）虚寒证。 邪入太阴，其病变多表现为脾阳不足，寒湿内聚之证，故太阴病的性质主要是里虚寒证（亦有虚中挟实之证）。（三）太阴病的病机脾阳虚弱，寒湿困滞。,（四）太阴病的病位 足太阴脾脏、足太阴脾经和四肢 1.太阴脾虚寒证（五）证候类型 2.太阴经脉气血不和证 3.太阴表证,三、太阴病的治法“当温之” “当服四逆辈” 温中祛寒，健脾燥湿。 太阴病虽禁汗、吐、下之法，然而因其证亦常有兼挟，所以治法上还有兼而行之者，要在具体分析，随证施治。,四、太阴病的预后 太阴表证，四肢烦疼可自愈 证候不同 正虚为主，易陷少阴预后不同 脾虚寒证 邪实为主，脾阳恢复自愈 邪实为主，阳复太过阳明病,第一节 太阴病提纲太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。（273）词解：1 自利 不因攻下而自泻利。2 胸下结硬 胃脘部痞结胀硬。提要 太阴病脾虚寒证的提要及治禁。,腹满脾虚不运，湿阻气滞 脾虚湿困，若下之 吐浊阴上逆 太阴病 食不下脾虚不运（多食则满甚) 胃气更伤 自利益甚脾虚气陷，寒湿下注 客气上逆 时腹自痛阳虚寒凝 胸下结硬,证候特点： 自利益甚，是与食不下相较而言，时腹自痛乃是太阴虚寒腹痛的特点，其势必绵绵而作。治禁及误治变证： 此仅视作举例，“必”字亦仅为可能，当不排出其它可能发生的变证，如利下更甚而导致少阴病。 本条为太阴病的审证提纲，无论外感、杂病，只要具有上述证候，即可诊断为太阴病。,讨论：1 太阴腹满与阳明腹满的鉴别 太阴病 时减，复如故，寒湿郁滞，虽下利而腹满仍不除 腹满 阳明病 不减，减不足言，燥屎阻结，大便利则腹满除,2误下胸下结硬与寒实结胸的鉴别 寒实结胸寒邪与痰水互结胸中，有胸胁心下硬 胸下结硬 满而痛，无下利 误下胸下结硬脾阳虚衰，寒湿阻滞，气机不通， 其证虽胸下结硬，但不疼痛，或疼 痛不甚，并以下利为主程郊倩：“阳邪也有下利腹痛，得利而痛随利减者，今下利而时腹自痛，则利为寒利，痛为寒痛也”,复习思考题：1.试述太阴病提纲证的意义。2.试述太阴病的成因、主要脉症、病机。2.太阴病误下后会出现什么变证？其机理如何？,第二节 太阴病本证 自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。词解1脏有寒 指脾脏虚寒。2四逆辈 指四逆汤一类的方剂。 提要 :太阴虚寒下利的病机、辨证要点和治则,自利不渴脾阳下陷，寒湿内聚太阴病下利特点“自利不渴者，属太阴”，作为辨证的依据，有别于其它诸下利证 太阳病下利表邪内迫，大肠传导失职发汗解表，升清止泻葛根汤 少阳病下利胆热干肠清热坚阴止利黄芩汤；下利 邪热迫肠，肠热下利清热止利葛根芩连汤辨证 阳明病下利 热结旁流攻下里实承气汤； 少阴病下利阴盛阳衰回阳破阴四逆汤； 寒热错杂清上温下，寒热并调乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤 厥阴病下利 麻黄升麻汤 肝热下迫清热燥湿止利白头翁汤,病机：藏有寒脾阳虚弱。治则：当温之。温阳健脾，散寒除湿。方药：宜服四逆辈。何为四逆辈？临床意义？,复习思考题：1.太阴病下利的特点是什么？其机理如何？2.试述太阴病本证的病机和治疗原则。,第三节 太阴病兼变证一、太阴兼表证（桂枝汤证） 太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（276）提要: 太阴病兼表证的证治。,讨论：1.本条叙证简略，仅举脉浮以作为辨证论治的依据。2.此处仅举脉象而不言症状，乃省文之笔。虽云太阴病，而治从表解，可知太阴证必不重，或为素来脾虚之人，复感外邪所致。仲景以“可”和“宜”概之。,3.为何用桂枝汤而不用麻黄汤？桂枝汤：“调和营卫，无论内伤外感；扶正祛邪，无论有汗无汗；调和脾胃，无论有邪无邪。”,二、太阴腹痛证（桂枝加芍药汤证） 本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（279）提要: 太阳病误下，邪陷太阴的证治。,本太阳病治当解表（汗法） 医反下之不当下而下曰反 邪陷入里 时痛 脾气阻滞，络脉不和温阳 和络桂枝加芍药汤 因而腹满 属太阴 大实痛 脾气阻滞，络脉不和兼阳明 腑实温阳和络泻实 桂枝加 大 黄汤,病机：脾虚气滞，络脉不和治法：温阳和络泻实方药：1 桂枝加芍药汤 2 桂枝加大黄汤 方义： 生姜温阳行气通滞 温脾建中 桂枝加芍药汤 桂枝 大枣、甘草温脾建中 活络止痛（腹满时痛） 芍药活络缓急止痛 桂枝加大黄汤 桂枝芍药汤加大黄温阳活血，导滞通络 （大实痛）,讨论：1.本方与小建中汤比较桂枝加芍药汤 无饴糖以缓急舒挛为主 芍药重用 小建中汤 有饴糖以补虚为主。柯琴：“桂枝加芍药，小试建中之剂，桂枝加大黄，微示调胃之方”。,2既为太阴病，何不以理中治之？ 太阴病多里虚寒证，然本证虽亦属太阴，兼有气机壅滞，脾络不和，是虚中挟实，虚而不甚，故治疗亦当兼而治之。 理中汤（丸）太阴虚寒，脾失健运温中运脾 鉴别 厚朴生姜半夏甘草人参汤脾虚气滞腹满消补兼施 桂枝加芍药汤脾气散而不收，脾络不和温阳和络3关于证之兼表 据条文“本太阳病属太阴也”，说明先是太阳，现不属于太阳，属太阴，是确诊之词，并未交待表邪未净。,5 关于证之虚实虚中挟实（不同于理中汤证）多数主虚医宗金鉴“此属太阴里虚痛也”柯琴：“倍芍药以益脾调中”。钱天来：“桂枝汤中已有芍药，因误下伤脾，故多用之，以收敛阴气也”。 若果真属虚，芍药又为补虚而用，280条为何又有“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之”的禁例。芍药果能补虚，何以与大黄并提，此实以芍药通血痹（通脾络），为虚中挟实。6关于证之寒热 芍药用量虽然偏重，性味虽然酸苦微寒，但是方中其它四味药皆是辛甘温阳，就方剂总体来看，性质仍是偏温而不是偏寒。,冉雪峰： “各家见有桂枝，即扯向太阳，见有大黄，即扯向阳明，经论旨意毫无领略。本太阳病四字，已成追溯过去的名词桂枝为群方之魁，泛应曲当，可以和外，可以和内，究之温煦暖营，是为温法，加芍药、大黄，是为寓下法于温法之中，适合太阴下而不下，不下而下意者。总上以观，此是太阴的温法，不是其它的温法，太阴的下法，不是其它的下法。桂枝而纳入大黄，定法中又有活法，大黄而融入桂枝，活法中又有定法，反不失正，变不乖常，始终仍是用温，始终仍是禁下”。,太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。（280）提要：举例说明脾胃虚弱，慎用寒凉攻下药物。,本条承上条： 脉弱 阳虚有寒太阴为病 下利 虚中挟实用大黄芍药 中气虚弱 气血郁滞 宜减其量 不耐苦寒 腹痛 脾络不通 本条“续自便利”也“当行大黄”，说明279条桂枝加大黄汤的目的不是通大便，而是活血通络导滞。,三、太阴发黄证 伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。（259）提要：寒湿发黄的病机与治则,1.“伤寒发汗已”何以“身目为黄”？ 脾虚之人，发汗太过，损伤中阳，寒湿蕴结在里，影响肝胆疏泄所致阴黄 身黄、目黄、尿黄，黄色晦暗，伴脘腹胀闷 腹满 时减，不欲食，苔白腻，脉濡弱等,2.“于寒湿中求之”温中散寒除湿 寒湿得去，肝胆无所影响，则发黄自愈3.后世多以温脾、散寒化湿之方治疗，如理中汤、茵陈术附汤、四逆汤加茵陈、茵陈五苓散等,复习思考题：1.试分析太阴病兼表证用桂枝汤治疗的意义。2.试述太阴病腹痛证的病因、病机、治法和方药。3.太阴腹痛证“设当行大黄、芍药者，宜减之”，其机理是什么？4.试述太阴寒湿发黄的病机和治疗原则。,第四节 太阴病预后一太阴中风欲愈候 太阴中风，四肢烦痛，阳微阴涩而长者，为欲愈。（274） 提要： 太阴中风的主证及愈候。,1主证太阴中风四肢烦痛脾主四肢，风淫末疾 阳微（浮微）邪微2主脉 转长正复欲愈。 阴涩（沉涩）里虚,讨论：1.何为太阴中风？ 既有太阴病的部分见证，又有外感风邪的部分见证。2. 关于阳微阴涩脉象 脉浮而微，是风邪不盛，主邪气微，沉取则涩，为太阴里虚湿滞。脉阴涩而长，即由涩脉转长，标志着正气来复，故断为欲愈。,二太阴阳复自愈证 伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。（278）【词解】1.系在太阴 系，联系，涉及之意。系在太阴，即涉及太阴。2.脾家实 实，在此指正气充实。脾家实，即脾阳恢复之意。3.腐秽 指肠中腐败秽浊之邪。提要：太阴病阳复转愈的临床表现和机理,1.主要脉证 脉浮而缓伤寒 系在太阴寒湿郁滞发黄 手足自温 小便利，湿有去处，则不发黄,2.关于脉浮而缓 脉浮而缓，证似太阳中风，但无发热、汗出、恶风、头痛等见症。脉缓为太阴病的主脉，为脾虚湿困。今脉浮缓而手足自温，并无发热等其它表现，则病不在太阳而在太阴，是脾受邪虽不能与邪抗争而发热，脾阳尚能敷布四肢，故手足自温。,3.转归至七八日暴烦下利日十余行脾阳恢复（脾家实） ，腐秽当去利自止。此种转归，关键在于脾阳恢复，阳复则驱邪外出，肠中滞留的腐秽物向下排出，邪气尽则利自止。 对暴烦下利的预后，须有手足温及无其它阳虚见证，当与少阴病之躁烦下利相鉴别,三太阴转属阳明证 伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日大便硬者，为阳明病也。（187） 提要：太阴病转属阳明的临床特征,1.手足自温为太阴病的特点。病在三阳，周身及手足均热；三阴病一般不发热，厥阴少阴大多手足厥冷，太阴病阳虚较轻，脾阳尚能布于四肢，故手足温和。2.脉浮而缓，颇似太阳中风，但无发热、头痛而手足自温，故断为病属太阴（脾脉主缓）。,3.太阴为湿土之脏，脾虚湿郁，有发黄（阴黄）的可能，“当”乃推测之词，若小便自利，湿邪得以下泄，则不会发黄。4.“大便硬”是阳明病的特征之一。太阴与阳明可互相转化，“实者阳明，虚者太阴”