通法在冠心病中的应用

通法在冠心病中的应用,心内科 史益平,一、定义,冠心病属于中医的“胸痹心痛”、“真心痛”等范畴，是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。,二、病因病机,本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情致失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素相关。 寒邪内侵素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，心脉痹阻，血行不畅，而成胸痹。饮食不当饮食不节，如过食肥甘生冷，或嗜酒成癖，日久损伤脾胃，运化失健，聚湿成痰，痰阻脉络，则气滞血瘀，胸阳失展，则成胸痹。情志失调忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液聚而为痰；郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。气滞或痰阻，均可使血行失畅，心脉痹阻，发为胸痹。年迈体虚年过半百，肾气渐衰，如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振；肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可引起心阴内耗。心阴亏虚或心阳不振，可使血行不畅，气滞血瘀，而使胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。,二、病因病机,其病机为有虚实两方面，实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为气虚、阴伤、阳衰、心脉失养。,三、治则,胸痹的治疗原则为“补”“通”兼用，特别是“通”法，在冠心病治疗中意义重大。正所谓“痛则不通，通则不痛”。近年来中医对冠心病的治疗通常采用活血化淤，然而，这只是“通”法之一种。根据心的生理特点及胸痹的病理特点，“通”法的意义非常广泛。,通法的定义,通法，最早提出始于北齐徐之才对药物的十种归类，说：药有宜、通、补、泄、轻、重、涩、滑、燥、湿十种。宋以后有“十剂”之说。通法，通剂，是十剂之一，“通可去滞”。而通法的应用则贯穿中医古今治法体系的始终，应用极为广泛。从某种意义上说，通法是一种治疗大法，它比“十剂”其他治法以及程氏“八法”具有更为深层的涵义和更为广泛的涵盖力，对中医理论与临床的发展和创新有重大的研究价值。,通法的定义,通法有广义和狭义之分：狭义的通法指宣通壅滞、通利二便之法；广义的通法是指疏通脏腑经络气机，消除体内壅滞，畅行气血津液的各种方法。,四、治法,活血化瘀法芳香通络法化痰泻浊法养阴通络法益气通络法,1.活血化瘀法,适用于心血瘀阻证，主要表现有：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜尤甚。选方：血府逐瘀汤 加减。药物组成：桃仁15g，红花10g，当归15g，赤芍15g，川芎10g，牛膝15g，郁金10g，全瓜蒌30g，枳壳10g，元胡15g，降香10g，地龙10g。中成药：复方丹参滴丸、银杏叶片,2.芳香通络法,适用于寒凝心脉证，主要表现：猝然心痛，多由气候骤冷或骤感风寒所致，伴有手足不温，冷汗。选方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。药物组成：桂枝9g，薤白10g，全瓜蒌30g，当归15g，赤芍15g，枳实10g，大枣10g，高良姜10g。中成药：麝香保心丸、苏合香丸。,宋代以前治疗心痛的大量方剂，主要以温散活血行气取效，可以说温散活血行气是唐宋心痛治疗的主流，至金元时期才有所突破，危亦林在世医得效方心痛记载“苏合香丸”治疗卒暴心痛，为我们开启了治疗心痛的另一思路，苏合香丸取多种香窜之药开闭，疗效迅捷，止痛作用强，大有宣利气机，开窍醒神之功，在服后数分钟就可生效。取芳香开窍之品治疗,胸痹心痛是与心的生理特点分不开的，心主血而藏神，心窍不利，脉道涩滞，淤阻于心则心慌，精神不能自主，或喘，或呕，或神昏气厥等神志方面的改变。正如张璐谓：“今阴乘阳位，阻其阳气布息呼吸往来之道，若喘若呕若哕，心舍神者也。”,3.化痰泄浊法,适用于痰浊闭阻证，主要表现为：胸闷重而心微痛，肢体沉重，形体肥胖，倦怠乏力，咳吐痰涎，舌体胖大边有齿痕，苔腻，脉滑。选方：瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤加减。药物组成：全瓜蒌30g，薤白10g，半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹10g，白术15g，地龙10g，丹参15g。中成药：降脂舒心胶囊,首倡化痰法治疗冠心病的是国医大师邓铁涛教授。邓教授多年临床实践体会，化痰法治疗冠心病效果显著。冠心病是吃出来的疾病，过食肥甘厚味，损伤脾胃，运化失司，水湿内生，聚而成痰，痰浊阻塞，阻滞气机，或随血液运行于经络之中，直接阻滞经络，导致脉络不通。化痰法可祛除瘀塞，疏通气机，恢复血脉运行通畅。痰为阴邪，非阳无以化。,邓教授临证时，只要患者舌苔白，脉滑，不管是心绞痛，还是心肌梗死，均视为病痰饮者，一律使用陈皮、半夏等温热之属以化痰，均可收到良好疗效。,4.养阴通络法,适用于气阴两虚证，主要表现为：心痛隐隐，时作时止，心悸气短，动则尤甚，倦怠乏力，声息低微，自汗，五心烦热，口干欲饮，舌红少苔，脉虚细。选方：生脉散合炙甘草汤加减。药物组成：太子参15g，麦冬15g，生地15g，五味子10g，炙甘草10g，桂枝10g，黄芪30g，酸枣仁30g，丹参15g，桂枝10g中成药：生脉胶囊、洋参黄芪胶囊,5.益气通络法,适用于气虚血瘀证，主要表现为：胸闷心痛，动则尤甚，乏力，面色紫暗，舌淡紫，脉涩细弱。选方：补阳还五汤加减。药物组成：黄芪30g，党参20g，川芎15g，当归尾15g，桃仁15g，红花10g，赤芍15g，地龙15g，山药15g，枳壳10g。中成药：养心氏。,五、小结,心脉不通是关系到胸痹一病的本质所在，因此不论何种证