CPR讲课

心肺复苏临床进展,广州军区广州总医院 急诊科,,概述,心跳骤停导致的猝死（SD）很常见，全世界每年SD 600万，占总死亡人数的1/3，美国40万/年，中国54万/年，预计到2020年死亡人数还将增加50%已成为全球主要的公共健康威胁因素，工业化国家中，猝死的70%原因由心血管事件引起猝死不能预测，可发生在任何年龄、性别和种族,心脏性猝死(sudden cardiac death, SCD),我国院外心跳骤停患者生存率很低，与欧美等西方发达国家相比存在较大的差距。,概述,心肺复苏技术普及率,概述,尽管心肺复苏的理论、技能和设备取得很大的进步，但总体的复苏成功复苏率仅有25%，而我国更低复苏后存活率1%。在众多的猝死中仅有4%的病人得到现场救治。心肺复苏是临床急救医学中最困难，最代表水平，综合技术之一 。如何组织有效的心肺复苏，提高存活率是一项非常艰巨和重要的任务。,猝死,猝死(sudden death SD)： 是指外表健康或非预期死亡的人，在外因或无外因的作用下，突然和意外的发生非暴力性死亡。WHO规定为发病后6小时内死亡者，7280%在院外。 特点：自然、快速、不可预测,概述,有关猝死的救治状况,猝死,分类：心源性SD 6070%，起病后1小时内 非心源性SD 3040%(呼吸、神经、消化)40%的患者死于发病后15分钟内，30%死于15分钟2小时，而医护人员能够到达现场展开急救的约4%。,猝死的分布,70%,10%,5%,70%,25%,猝死发病地点分布情况,心源性猝死的病因分布,70%,10%,5%,70%,25%,心源性猝死的病因分布情况,心跳骤停的定义, WHO：发病后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。 美国AHA为冠心病患者心跳骤停所作的定义是：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。 Cecil 内科学第十六版定义：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。,心跳骤停原因（5T6H）,5T,6H,心脏骤停与猝死,心脏骤停：是濒死或初期临床死亡阶段，通过及时有效的复苏，有可能使患者的生命得意延续。猝死：是心脏停搏的后果，可能是经过复苏或复苏无效的死亡。,心搏骤停的临床表现,停跳3秒钟 头晕1020秒 晕厥或抽搐2060秒 呼吸停止、大小便失禁45 秒 瞳孔散大12分钟 瞳孔固定 4分钟 神经系统后遗症 8分钟 心肌失去收缩能力,心跳骤停不同时间的表现,心跳骤停的早期临床判断,濒死样呼吸,心跳骤停的心律失常,心室颤动,无脉性室性心动过速,无脉性电活动,心室静止,心跳骤停的分期,前驱期,发病期,心脏骤停期,生物学死亡期,数日、数周前的症状心绞痛、气急,症状发作不超过1小时,意识丧失心跳及动脉搏动消失呼吸停止瞳孔散大对光反射消失,全身各组织、细胞的死亡,死亡的概念,死亡：机体作为一个整体的机能永久性停止。在整体死亡以后一定时间内，有些器官、系统和某些组织、细胞还能继续进行机能活动。其中最为重要的是确定患者的自我意识是否永久的丧失即大脑组织的死亡。,死亡的分类,临床死亡持续植物生存状态（社会死亡）皮质死亡（大脑死亡）全脑死亡（大脑、小脑、脑干）生物学死亡,濒死期标志 呼吸微弱，叹气样呼吸特点 可逆临床死亡期标志 呼吸心搏停止特点 可逆生物学死亡期标志 脑死亡特点 不可逆,临床死亡向生物学死亡发展,死亡临床分期,脑死亡的简易诊断标准,以上每46小时重复检测，观察至少12小时,一、先决条件昏迷原因明确；排除各种原因的可逆性昏迷二、临床判定深昏迷；脑干反射全部消失；无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上三项必须全部具备。三、确认试验脑电图呈静息；经脑多普乐超声无脑血流灌注；体诱发电位P14以上波形消失。以上三项中至少一项阳性。四、脑死亡观察时间 首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定脑死亡。,我国脑死亡死亡诊断标准,心肺复苏指对心脏骤停所采取的旨在恢复生命活动和智能的一系列及时、规范、有效的抢救措施。（cardio-pulmonary resuscitation CPR）,心肺复苏的概念,心肺脑复苏的对象,心肺复苏的目的是挽救突然、意外的死亡, 而不是延长已无意义的生命。所以心肺复苏适用于各种原因所引起的猝死。约有1/4的死亡发生于老年或衰老之前,并且无不治之症,这代表着复苏的必要性和成功的可能性,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,10秒 脑氧储备耗尽2030秒 脑电活动消失4分钟 脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟 脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止46分钟 脑神经元发生不可逆的病理改变6小时 脑组织均匀性溶解,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑 46分钟小脑 1015分钟延髓 2025分钟心肌 30分钟肾小管 30分钟肝细胞 12小时肺组织 大于2小时,不同时间胸外按压效果,心搏骤停1分钟内 成功率90% 心搏骤停4分钟内 成功率约60% 心搏骤停6分钟内 成功率约40% 心搏骤停8分钟内 成功率约20% 且侥幸存活者可能已“脑死亡” 心搏骤停10分钟内 成功率几乎为0,复苏时间与抢救成功率的关系,,,有关复苏学概念,安全时限（CRI）： 指心肺脑复苏的安全时限，即大脑皮层耐受完全缺血缺氧的最长时间，患者能否有价值的存活，取决于大脑皮层功能的恢复。 CRI安全时限为45分钟，发达国家57分钟,心肺复苏发展的里程碑,1960,1985,1992,复苏三要素胸外按压口对口电击除颤,脑复苏BLSACLS,生存链早呼救早CPR早除颤早ACLS,国际指南,1998,2000,AED,20052010,心肺复苏你做的怎样？,现场复苏能熟练的进行吗？,国内医院心肺复苏现状,初步调查显示非急救科室医务人员对于心肺复苏，无论是理论知识和实践技能和急救科室医务人员相比较差距较大。急救科医务人员尽管理论知识较好，但是实践技能和指南要求差别仍较大。普通病房心搏骤停抢救设备残缺不全，大部分病区没有常规配备除颤器。,接近50%的院内心搏骤停事件发生在普通病房，然而普通病房甚至心血管专科医务人员对心肺复苏知识生疏！医务人员心肺复苏培训6个月后，对理论知识大部分遗忘；急救科室人员（急诊、ICU）同样存在这一问题,非急救专科医务人员,普通病房的医护人员通常对心搏骤停缺乏了解，不能及时发现心搏骤停和对处理心跳骤停事件缺乏经验。非急救专科医务人员，即使是在模拟现场的模型身上，通常不能快速完成复杂的CPR操作程序。 Berden HJ, et al: Heart Lung 1993; 22:509515在院内心搏骤停事件中，在有复苏经验的专业急救人员到达现场前，非急救专科医务人员基本没有开始符合质量要求的CPR。 Buck-Barrett I, et al: Resuscitation 2004; 60:3944,专业急救人员院外CPR质量调查,心搏骤停患者总数n176(Akershus；斯德哥尔 摩；伦敦)处理方案：统一按照2000年心肺复苏指南心肺复苏期有42%的时间中断胸外按压（已排除分析心律，除颤等必要时间）59%胸外按压太浅，达不到要求，事实上分析心律、充电、除颤必须中断胸外按压的时间所占用比例很少 Wik et al. JAMA 2005; 293:299-30,心肺复苏实施现状,20042005年系列研究发现复苏中的问题：心脏按压的频率和深度不够，频繁中断按压过度通气（尤其是插管后）实施通气导致心脏按压中断时间过长心输出量下降、冠脉及中心血流降低，生存下降,冠脉灌注压(CPP)决定复苏的关键,在实施心肺复苏时，CPP等于松手减压时主动脉压减去右房压的压力梯度。CPP和冠脉血流密切相关，并决定复苏成功与否。研究结果显示，在CPP40-60mmHg时，心肌可获得满意的血液灌注；而恢复自主循环，CPP应在15mmHg以上。,,现场心肺复苏进行的怎样,,,,,心肺复苏的三个基本阶段,基础生命支持（ basic life support, BLS) 高级生命支持（advanced life support, ACLS） 持续生命支持（prolonged life support, PLS）,CPR关键的技术,Contents,如有必要，对于无脉或持续低血压患者应用血管加压药（肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素）,充分双肺膨胀（在间断的基础上，确保红细胞有足够的氧合）,充分的血液循环（胸外按压或其他可选择的CPR装备或技术）,当发生VF/VT时，必须及时除颤，然后用抗心律失常药维持心脏电活动的稳定性,CPR的方法实质是以最快的速度在干扰最少的情况下，为患者完成准确的复苏操作，目的是快速的恢复冠状动脉的灌注,BSL与ACLS关系,复苏过程的十要点,及时正确CPR第一阶段ABCD第二阶段ABCD熟悉除颤器寻找可逆和可治疗的原因,正确确定自己的位置了解和熟悉复苏总体安排的分阶段处置用药正确有效力争复苏措施的正确取舍学习和实践最困难的复苏技术,复苏中呼吸支持的原则,及时发现的心跳骤停头5分钟可以仅心脏按压人工气道建立遵循快、易、佳的原则有条件尽早给予100%氧吸入机械通气以容量控制为佳严格限制过度通气通气中重视心、脑、肺保护策略,复苏中的气道管理,气管插管的选择益处：气道隔离，减少误吸，保持通畅 保证一定的潮气量，提供给药途径弊处：需要中断胸外按压没有前瞻性随机研究评价复苏时简易呼吸器和气管插管对结果的影响救生者的经验、患者情况需衡量利弊,可看到胸廓起伏,呼吸支持,潮气量,潮气量,潮气量,单纯人工呼吸，频率为1012次/分人工气道建立后，通气减为810次/分，通气不再中断按压,标准的胸外按压,用力按压（5cm以上）快速按压（至少100次/min）保证按压间期胸廓充分回弹尽量避免胸外按压的中断避免过度通气：建立人工气道前(30:2)；建立人工气道后(810/min) 潮气量：大约67mL/kg（避免过度通气！）,电除颤,VF/VT应立即电除颤，只做1次电击,之后做5组CPR，再检查心律单相波除颤首次电击能量选择360J双相波除颤首次能量选择为150200J,除颤后的复苏,除颤后立即进行5个周期30：2的心脏按压（约2分钟）后再进行循环评估室颤终止后几分钟内往往为非灌注节律（无脉电活动） 除颤后最初几分钟心脏不能有效泵血，不能有效灌注除颤后立即进行几分钟CPR直至适当的灌注出现减少心脏按压中断时间,心跳骤停 CPR 迅速电击 CPR 除颤准备,最小间隔时间,ACLS治疗原则,急救顺序：CPR和除颤 建立静脉通道 药物治疗 高级呼吸通路,,无脉性心脏骤停处理流程,,无脉性心脏骤停处理流程,2010 International Consensus Conference,356 位专家来自29 个国家 历时36个月讨论,Robert A. Berg University of PennsylvaniaProfessor of Anesthesiology and Critical Care Medicine, DivisionChief, Pediatric Critical Care,1、生存链,立即识别心脏骤停并启动急救系统,尽早心肺复苏，着重胸 外按压（新）,快速除颤,有效的高级生命支持,综合的心脏骤停后治疗（新）,2、判断,医务人员在检查反应时应该快速检查有无呼吸或不能正常呼吸（即无呼吸或仅是喘息），然后启动急救系统并找到AED（或由其他人员寻找） 医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，不强调一定要先检查清楚脉搏，如果10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED紧急情况下，通常无法准确地判断脉搏是否存在已从流程中去除“看、听和感觉呼吸”,从A-B-C变更为C-A-B！通气之前实施胸外按压,心跳骤停初始心律多为心室颤动或无脉性室性心动过速，关键措施是胸外按压和早期除颤；可尽快开始胸外按压，并缩短通气延误时间；利于第一目击者立即施救（不会开放气道或不愿意人工呼吸的非专业人员），可提高存活率,3、施救步骤的变化,BLS流程（旧版）,判断反应,启动EMS取AED,开放气道检查呼吸,无呼吸2 次人工呼吸,检查脉搏,脉搏存在,每5-6秒一次呼吸，每2分钟检查脉搏,无脉搏,胸外按压，100次/min，按压:呼吸为30:2，5个循环检查循环、呼吸,AED/除颤器到达,检查心律,是否除颤,电击1次,即5个循环CPR,立即5周期CPR,每5周期检查心律,可以,不可以,自主循环恢复,复苏后体位,4、流程的简化,专业人员BLS整体流程（新版）,（30：2）,AED到达,电击一次后继续5个周期CPR,继续5个周期CPR,没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断不超过10秒）,启动EMS，取AED,自主循环恢复，复苏成功,可以除颤,不可除颤,5、复苏胸部按压频率,胸部按压速率：由大约100次/分钟更改为至少 100 次/分钟 CPR 期间每分钟实施的胸部按压次数，是恢复自主循环 (ROSC) 以及存活后维持良好神经系统功能的重要决定因素