介入性产前诊断和治疗向阳

介入性产前诊断和治疗,北京协和医院妇产科向 阳,北京协和医院 妇产科,介入性产前诊断的发展史,50年代中期，羊膜腔穿刺首先应用于临床进行胎儿性别鉴定及胎儿Rh溶血性疾病的诊断1966年Steele和Breg成功的进行了羊膜腔穿刺羊水细胞培养及胎儿核型分析 1975年我国鞍钢医院妇产科首先报道了经宫颈盲吸法进行绒毛活检成功的进行了胎儿性别预测1979年Rodeck和Campell首先应用胎儿镜技术 1983年Daffos 首先报道超声引导下经皮脐血管穿刺取血技术 1992年 Reece首先将胚胎镜用于产前诊断,北京协和医院 妇产科,介入性产前诊断技术,羊膜腔穿刺绒毛活检（CVS）脐血取样胎儿组织取样胎儿镜与胚胎镜,北京协和医院 妇产科,羊膜腔穿刺术,羊膜腔穿刺术（Amniocentesis）是最常用的侵袭性产前诊断技术。该方法早在50年代首先应用于临床进行胎儿性别鉴定及胎儿Rh溶血性疾病的诊断。1966年Steele和Breg成功的进行了羊水细胞培养及胎儿核型分析之后，使羊膜腔穿刺术广泛地应用于胎儿染色体疾病及先天性代谢病的产前诊断。,北京协和医院 妇产科,适应症,高龄孕妇 曾生育过染色体异常患儿或神经管畸形儿 夫妇之一是染色体平衡易位携带者或倒位者 有脆X综合征家系的孕妇 夫妇之一为某种单基因病患者，或曾生育过某一单基因病患儿的孕妇 曾有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产或新生儿死亡的孕妇 母血清生化指标筛查高危孕妇,北京协和医院 妇产科,孕妇年龄与染色体异常,北京协和医院 妇产科,孕妇年龄与染色体异常（续）,北京协和医院 妇产科,适应症,高龄孕妇 曾生育过染色体异常患儿或神经管畸形儿 夫妇之一是染色体平衡易位携带者或倒位者 有脆X综合征家系的孕妇 夫妇之一为某种单基因病患者，或曾生育过某一单基因病患儿的孕妇 曾有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产或新生儿死亡的孕妇 母血清生化指标筛查高危孕妇,北京协和医院 妇产科,羊膜腔穿刺,妊娠早期羊膜腔穿刺：少于15周 妊娠中期羊膜腔穿刺：15周至20周,北京协和医院 妇产科,超声引导下的羊膜腔穿刺,超声引导下的羊膜腔穿刺。(From Simpson JL, Elias S:Te-chniques for prenatal diagnosis of genetic disorders. Reprod Genet 4:197,1994),北京协和医院 妇产科,中期羊膜腔穿刺,传统的羊水细胞学诊断于妊娠15-20周进行在实时超声引导下进行羊水获得率为99.6% CEMAT，Lancet 351:242, 19982%的病例需要重新穿刺 Tabor et al，Lancet 1:1287, 1986,北京协和医院 妇产科,取样时间及抽取羊水量,羊水的容量随孕周而增加，在孕16周时约为180-200ml，此时子宫已超出盆腔，且羊水中活细胞比例高，被认为是中孕期羊膜腔穿刺最佳时期，且此时羊水穿刺量可抽吸约20ml。,北京协和医院 妇产科,中期羊膜腔穿刺：安全性,北京协和医院 妇产科,早期羊膜腔穿刺,近年来，许多学者于妊娠9-14周行早期羊膜腔穿刺术（early amniocentesis）进行产前诊断，亦可取得类似孕中期羊膜腔穿刺的效果。早期羊膜腔穿刺所取羊水量根据不同的孕周要求不一，一般认为，妊娠7-10周时，能安全吸取羊水量5 ml，孕10周后，抽取羊水量可达10ml 以上。,北京协和医院 妇产科,早期羊水沉淀细胞过少的问题,羊水最早由羊膜壁细胞分泌产生。自孕11 22 周起，胎儿尿液进入羊膜腔，成为羊水主要来源。主要为胎儿上皮细胞。Sundburg(丹麦）报道了过滤装置（filter technique)可以解决早期羊水沉淀细胞少的问题。,北京协和医院 妇产科,加拿大早期和中期羊膜腔穿刺试验,*显著性差异 P0.05 CEMAT,Lancet 351:242,1998,北京协和医院 妇产科,早期羊膜腔穿刺和经腹的绒毛活检（CVS）试验,*显著性差异 P0.05 EATA Group 187:S69,2002,北京协和医院 妇产科,绒毛活检,由于绒毛组织位于胚囊之外且又具有和胚胎同样的遗传性，故早孕期绒毛活检（Chorionic Villi Sampling，CVS）被认为是产前诊断的一个重要突破。自1975年我国鞍钢医院妇产科首先报道了经宫颈盲吸法进行绒毛活检成功的进行了胎儿性别预测，1983年Simoni应用绒毛组织成功地进行了胎儿核型分析之后，这一技术便开始广泛应用于胎儿遗传性疾病的产前诊断。,北京协和医院 妇产科,绒毛活检时间,多数主张在妊娠9-11周之间进行。如早于这一时期，胎盘绒毛太薄，超声下亦难将其与包绕它的蜕膜组织区分开，而不易取得绒毛组织。亦有报道认为过早期绒毛活检有导致胎儿肢端发育障碍的风险。而孕11周后，由于胚胎迅速发育，经宫颈途径绒毛活检导管难以进入胎盘附着部位，但经腹绒毛活检则不受孕期发展的限制。,北京协和医院 妇产科,绒毛活检量,不同诊断目的所需的组织量不同，染色体分析约需绒毛10mg，DNA分析5mg绒毛即可，而生化测定也仅需5-10mg组织。故一次绒毛活检获取20mg左右的绒毛组织可满足任何产前诊断的需要。,北京协和医院 妇产科,经宫颈绒毛活检（CVS）,经宫颈CVS。(From Simpson JL:Genetic counseling and prenatal diagnosis.In Gabbe SA,Niebyl JF,Simpson JL(eds):Obstetrics:Normal and Problem Pregnancies,2nded.New York:Churchill Livingstone,1991.),北京协和医院 妇产科,经宫颈绒毛活检（CVS）,B超采用高分辨的扇扫式或凸阵式实时超声诊断仪，经腹探头频率3.5MHz,经阴道探头频率5 - 7MHz。绒毛活检器可采用特制较细的滋养层活检导管，其塑料导管外径1.4 1.6 mm,长20cm,带有导管芯，导管前端稍弯，外形似宫腔探子。,北京协和医院 妇产科,经腹绒毛活检（CVS）,经腹CVS。(From Simpson JL:Genetic coun-seling and prenatal diagnosis. InGabbe SA, Niebyl JF, Simpson JL (ebs): Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 2nd ed.New York:Churchill Livingstone,1991.),北京协和医院 妇产科,双针套管技术经腹绒毛活检示意图,北京协和医院 妇产科,经腹绒毛活检（CVS）,双针活检系统由1根长15cm、外径1.2mm的18号引导套针，及1根长20cm、外径0.8mm的22号活检针组成。在超声引导下，先将引导套针经腹壁及子宫穿刺入胎盘绒毛边缘部分，拔出针芯，然后将活检针经引导套针内送入胎盘绒毛组织,连接含2-4ml生理盐水的20ml注射器，以5ml的负压上下移动活检针吸取绒毛组织。,北京协和医院 妇产科,广州美旭医疗设备有限公司,网址：邮箱：地址：广州市寺右二横路15号金霞大厦600室电话13924023869（邓沁兰）陶克平）传真北京协和医院 妇产科,CVS的成功率,CVS用于产前诊断已近30年在费城连续16,000次CVS操作未发生样本采集失败Jenkins and Wapner,Semin Perinatlol 23:403,1999其它中心的失败率为0.2%-3.4%6%的经腹CVS需要多于1次的穿刺10%的经宫颈CVS需要多于1次的穿刺Brambatii et al,Prenat Diagn 11:285,1991Smidt-Jensen et al, Lancet 340:1237,1992Jackson et al, N Engl J Med 327:594,1992,北京协和医院 妇产科,CVS和流产,自上世纪90年代以来，国外很多著名的多中心临床对照试验研究表明，CVS导致的流产率并不比传统的羊膜腔穿刺更高；妊早期施行经宫颈CVS和经腹CVS是同样安全的（Jackson et al.,1992）。多胎妊娠采用CVS所致流产率略高于单胎妊娠（Pergament et al.,1992），而与传统羊膜腔穿刺没有区别（Wapner er al.,1993）。,北京协和医院 妇产科,CVS和LRD,90年代初，CVS所致肢体发育缺陷（LRD）的报道受到密切关注：1991年首次报道了在289例8-10周行CVS的病例中有5例出现严重的肢体发育异常4例有口下颌肢体发育不全综合征该病的人群发生率应该为1:175,000Firth et al,Lancet 337:762,19911993年Burton进一步报道了14例病历Burton et al, Pediatrics 91:989,1993,北京协和医院 妇产科,CVS和LRD,1999年世界卫生组织CVS登记资料表明：CVS与LDR无关 216,381例CVS病例中出现115例肢体发育缺陷 CVS肢体发育缺陷的发生率为1:1881 总的人群肢体发育缺陷发生率为1:1642WHO/PAHO,Prenat Diagn 19:97,1999,北京协和医院 妇产科,CVS和LRD,WHO/PAHO,Prenat Diagn 19:97,1999,北京协和医院 妇产科,CVS和LRD,根据上述统计数据，美国妇产科学学会总结如下：在10-12周的标准妊娠时间窗内CVS与肢体发育缺陷无关在10-12周内行CVS，LRD的风险为1:3000少于10周行CVS，LRD的风险为1-2%CVS不应在少于10周的条件下进行ACDG Committee Opinion # 160,1995,北京协和医院 妇产科,CVS和胎盘嵌合,在1%的CVS样本中发生肯定的胎盘嵌合60%-90%的病例行进一步的羊膜腔穿刺肯定为整倍体胎儿极少需要脐血取样或组织活检以除外非整倍体肯定的胎盘嵌合24%以上有不良结局Johnson et al, Obstet Gynecol 75:573,1990,北京协和医院 妇产科,北京协和医院近年CVS资料,细胞遗传学分析：29例，占13.2%DNA分析：171例，占78.1%酶学分析：19例，占8.7%,北京协和医院 妇产科,病人情况,年龄2143岁，平均32.04岁孕周：914周，平均10.67周均为单胎妊娠,北京协和医院 妇产科,细胞遗传学分析适应征,孕妇高龄：5例孕妇生育21三体儿史：13例孕妇生育18三体儿史：2例孕妇生育其他染色体异常儿史：4例孕妇生育DMD儿史：5例注：先证者诊断明确但已死亡，无法行DNA分析,北京协和医院 妇产科,DNA分析适应征,进行性假肥大性肌营养不良（Duchenne Muscular Dystrophy ，DMD）：94例脊肌萎缩（Spinal Muscular Atrophy ，SMA）：23例甲型血友病：10例苯丙酮尿症（ Phenylketouria，PKU）：37例肝豆状核变性（Hepatolenticular Degeneration ，HLD）：7例,北京协和医院 妇产科,酶学分析适应征,高雪氏病（Gauchers Disease ，GD）：6例Tay-Sachs病（Tay-Sachs Disease，TSD）：5例异染性脑白质营养不良（Metachromatic leucodystrophy ，MLD）：4例GM I型神经节苷脂贮积症：3例粘多糖贮积症II型（Mucopolysacchride II ，MPS-II)：例,北京协和医院 妇产科,方法,CVS方法：双针套管技术，B超引导术前：评估胎儿存活情况核对孕周（CRL）、子宫大小有无禁忌征患者知情选择测体温，查血常规,北京协和医院 妇产科,实验室诊断,细胞遗传学诊断：绒毛细胞长期培养，染色体制备，核型分析单基因病诊断：绒毛细胞提取DNA后行基因分析代谢性疾病的诊断：绒毛细胞培养，酶学测定,北京协和医院 妇产科,结果,TACVS操作相关性情况实验室诊断情况,北京协和医院 妇产科,TACVS操作相关性情况,1例术前B超发现胚胎停育，未行CVS219例全部穿刺成功202例一次穿刺成功，占92.217例两次穿刺成功，占7.8%穿刺失败率：母体组织污染率：取材量不足导致无法产前诊断：3例，占1.35%，均为酶学分析病例，取材量分别为10mg、10mg、15mg,北京协和医院 妇产科,操作相关性流产情况,2例自然流产1. 41岁，术后10天B超示胚胎停育，绒毛染色体核型47,XY,+182. 36岁，生育MLD儿史，绒毛酶学分析胎儿未受累，术后自然流产1例先兆流产：29岁，生育DMD儿史，术后先兆流产，休息后继续妊娠，绒毛基因分析正常女性胎儿，足月娩一活女婴，未发现异常,北京协和医院 妇产科,操作相关性流产情况,我院B超引导下TACVS术后自然流产率0.91%（2/219)在胎儿未受累的情况下，TACVS术后自然流产率为0.46%（1/219）,北京协和医院 妇产科,细胞遗传学分析结果,3例培养失败，羊水细胞培养和染色体制备提示胎儿核型正常2例染色体核型异常：18三体例，自然流产21三体例，人工流产其余24例核型正常,北京协和医院 妇产科,DNA分析结果,北京协和医院 妇产科,酶学分析结果,北京协和医院 妇产科,TACVS,TACVS安全性和可行性TACVS的适应征TACVS的时间TACVS的取材量,北京协和医院 妇产科,早孕期介入性产前诊断方法,早期羊膜腔穿刺术：孕914周TCCVSB超引导下TACVS：国外90年代后逐渐开展,北京协和医院 妇产科,10741例TA-CVS分析,胎儿丢失率1.64%取材量平均15.2mg母体组织污染率低于1%取材不足导致无法产前诊断的发生率0.1%结论：TACVS是一项安全可行的介入性产前诊断方法Brun JL, Mangione R, Gangbo F, et al. Prenat Diagn 2003; 23:295-301,北京协和医院 妇产科,TACVS和早期羊穿比较,孕77104天在胎儿染色体核型正常的孕妇中，TA-CVS组胎儿丢失率为2.1%，早期羊穿组的胎儿丢失率为2.3%，无统计学差异在孕13周的孕妇中，早期羊穿组的胎儿马蹄内翻足的发生率为0.76%，TA-CVS组为0.16%，两者有统计学差异（p=0.07），而普通人群的发生率为0.10.3%。作者认为，在孕14周之前的介入性产前诊断方法应选择TA-CVS Philip J, Silver RK, Wilson RD, et al. Obstet Gynecol 2004;103:1164-73,北京协和医院 妇产科,TACVS和TCCVS比较,Papp等总结其15年CVS经验，TC-CVS组的操作相关性胎儿丢失率为4.8%，TA-CVS组为1.7%，TA-CVS不增加早产和胎膜早破的发生率，作者认为早孕期介入性产前诊断方法应首选TA-CVS。 Papp C, Beke A, Mezei G, etal.Fetal Diagn Ther 2002;17:218-27,北京协和医院 妇产科,我国介入性产前诊断现状,自20世纪70年代末以来，国内陆续开展产前诊断工作，但由于受到产前诊断技术的限制，国内开展较多的是中孕期羊膜腔穿刺和羊水细胞培养、染色体制备早孕期产前诊断多采用TCCVS，取材量少，并发症高，母体组织污染率高早孕期产前诊断不能很好开展,北京协和医院 妇产科,产前诊断的原则,尽可能早期尽可能安全,北京协和医院 妇产科,B超引导下TACVS,我院从1994年开始系统开展双针套管技术操作简便，安全，孕妇痛苦小取材成功率100%操作相关性自然流产率0.46%，与中孕期羊穿相近母体污染率为0取材不足导致无法产前诊断发生率1.35%,北京协和医院 妇产科,早孕期B超引导下TACVS是一项安全可行的介入性产前诊断技术，值得在临床上推广应用。,北京协和医院 妇产科,TACVS适应征,细胞遗传学产前诊断单基因病产前诊断先天性代谢病产前诊断,北京协和医院 妇产科,适应征分析,国外（%）我院（%）细胞遗传学分析91.6 13.2DNA分析 7.6 78.1酶学分析 0.8 8.7 Papp C, Beke A, Mezei G, et al. Fetal Diagn Ther 2002;17:218-27,北京协和医院 妇产科,CVS：总结,由于妊娠早期筛查的开展和早期羊膜腔穿刺的减少，CVS的需求将明显增加，可成为中期羊膜腔穿刺的替代方案操作相关的流产率约为1%；经腹和经宫颈CVS同样安全CVS不应在少于10周的条件下进行CVS施行之前，应提供适当的遗传学咨询，并且充分说明和比较CVS与传统羊膜腔穿刺的风险娴熟的操作技术和准确的实验室分析都是成功开展CVS不可或缺的必要条件,北京协和医院 妇产科,Brambati B. (FIGO meeting, 2003),Chorionic tissue cells provide large amount of metabolically active cytoplasm; therefore, direct assay is possible for many inherited metabolic diseases.The amount of DNA obtained from a conventional sampling allows reliable DNA analysis. This is not the case with amniotic fluid cells, in which the quantity and quality of DNA may occasionally be inadequate.Thus, chorionic tissue is at present the material of choice for prenatal diagnosis of Mendelian disease.,北京协和医院 妇产科,Brambati B. (FIGO meeting, 2003),The rapid progress of human genome research has broadened the range of gene defects directs directly detectable and facilitates prenatal diagnosis even in low-risk populations of the more frequent and severe conditions(e.g.cystic fibrosis, fra.X).Critical analysis of literature demonstrates that first-trimester CVS should be the gold standard for prenatal diagnosis.,北京协和医院 妇产科,胎血取样,Valenti于1972年首先使用改良的儿科膀胱镜在中期妊娠患者行子宫切开术插入羊膜腔，成功地获得胎儿脐血标本。1979年Rodeck和Campell应用胎儿镜进行脐血管穿刺，为胎儿宫内取血带来了突破性进展。但由于发生并发症的几率较高而使其应用受到限制。高分辨超声技术的发展使宫内脐血管影象十分清楚，1983年Daffos 首先报道超声引导下经皮脐血管穿刺取血技术（Cordocentesis），随后此方法开始广泛应用于胎儿疾病的产前诊断。,北京协和医院 妇产科,胎血取样,脐血取样（脐静脉穿刺）：PUBS, Cordocente-sis, Funicentesis从脐静脉取血，很少从脐动脉、肝内静脉或心脏取血操作的时间窗为18周至分娩12周时已经可以实现成功操作12周取血的风险是20周时的2倍Orlandi et al, Prenat Diagn 10:425,1990,北京协和医院 妇产科,脐静脉穿刺,脐静脉穿刺。（From Ryan R, Rodeck CH: Fetalblood sampling. In Simpson JL, Elias S (eds): Essentials of Prenatal Diag-nosis. New York: Churchill Living-stone. 1993.),北京协和医院 妇产科,根据胎盘位置经皮脐血管穿刺途径,北京协和医院 妇产科,脐静脉穿刺：适应征（一）,快速胎儿核型分析胎儿畸形严重的FGR羊水细胞培养，CVS结果有嵌合型或培养失败，应检查染色体，但就诊孕周已晚非免疫性胎儿水肿脆X-染色体综合征同种异体免疫（Alloimmunization）Rhesus其他红细胞抗原血小板,北京协和医院 妇产科,脐静脉穿刺：适应征（二）,胎儿感染弓形体感染巨细胞病毒感染（CMV）风疹病毒细小病毒（HPV B19型）水痘病毒,胎儿情况严重的FGR甲状腺功能低减/亢进胎儿红细胞压积胎儿血小板计数,北京协和医院 妇产科,脐静脉穿刺：适应征（三）,自身免疫性原发血小板减少评价治疗反应免疫球蛋白治疗类固醇治疗氧疗,遗传性疾病凝血障碍血红蛋白病及红细胞病白细胞疾病酶缺陷等代谢疾病,北京协和医院 妇产科,脐静脉穿刺治疗应用,输血RBC红细胞同种异体免疫血小板同种异体免疫药物治疗溴化双哌雄双酯，巴夫龙( 神经肌肉阻滞药或肌松药)抗心律失常药KCl,北京协和医院 妇产科,确定来自胎儿的血样,血红蛋白电泳分析Kleihauer-Betke试验：胎儿红细胞在酸中是稳定的APT试验：在NaOH中胎儿血保持粉红色有核红细胞的出现,北京协和医院 妇产科,操作注意事项,妊娠20-24周为最佳穿刺时期。一般认为，妊娠20周左右取血量可达6-8ml，对胎儿循环无影响。 穿刺点可选择脐带根部或游离段。针尖触及脐带时，常能感到一点阻力，此时需采取“冲击式”但轻柔的手术穿刺，以便穿透脐带的胶质进入脐血管内，然后拔出针芯，连接注射器根据需要抽取需要量脐血。拔针后立即观察脐带穿刺点有无渗血，并记录胎心情况。,北京协和医院 妇产科,穿刺并发症,脐静脉穿刺的主要并发症有穿刺部位出血、脐带血肿、短暂性胎心减慢、感染以及流产或胎死宫内。大多数并发症均为短暂性及非致命性，而与之相关的胎儿流产率约为1%-2%。,北京协和医院 妇产科,胎血取样的风险,Maxwell et al,BJOG 98:892,1991,北京协和医院 妇产科,胎血取样的风险,Antsaklis et al,Prent Diagn 18:934,1998,北京协和医院 妇产科,胚外体腔穿刺术,羊膜囊与绒毛膜之间的空隙为胚外体腔，内含液体，随孕周增加，羊膜囊增大，羊水增多，胚外体腔逐渐变小、消失。羊膜囊壁薄，经阴道探头显示较清晰，妊娠4周开始至14周消失。胚外体腔穿刺术是于妊娠6 10周时，在超声引导下，用穿刺针刺入妊娠囊内的胚外体腔进行产前诊断的一种新技术。胚外体腔液可采用FISH或细胞培养方法来分析胎儿染色体。,北京协和医院 妇产科,妊娠8周时的胚外体腔,北京协和医院 妇产科,妊娠11周时的胚外体腔,北京协和医院 妇产科,操作注意事项,常规阴道超声检查，选择穿刺点，尽量避开胚芽与卵黄囊。沿导向器将穿刺针（21或22G)插入胚外体腔，取出针芯，抽取胚外体腔液2ml. 胚外体腔内注入等量生理盐水。注意抽吸液体速度要慢。妊娠周数和妊娠囊均小时不宜行胚外体腔穿刺术。,北京协和医院 妇产科,胎儿组织取样,胎儿皮肤取样胎儿肝活检胎儿肌肉取样胚胎镜其它胎儿组织取样技术,北京协和医院 妇产科,胎儿皮肤取样,遗传性皮肤病的产前诊断有时需从胎儿皮肤取样。过去，对增生性营养不良性大疱性表皮松解、隐性遗传营养不良性大疱性表皮松解等十余种遗传性皮肤病而言，胎儿皮肤取样是唯一的产前诊断手段。现在，可以通过绒毛、羊水细胞甚至分裂球细胞或极体细胞的DNA分析行产前诊断。,北京协和医院 妇产科,胎儿皮肤取样：技术,胎儿皮肤取样最好在妊娠17周至20周间进行。早先是在胎儿镜引导直视下取样，后改为超声引导下经腹取样。,北京协和医院 妇产科,胎儿皮肤取样：技术,胎儿皮肤取样。(From Elias S, Emerson DS, Simp-son JL, et al.: Ultrasound-guided fetal skin sampling for prenatal diag-nosis of genodermatoses. Obstet Gy-necol 83:337,1994.),北京协和医院 妇产科,胎儿皮肤取样：安全性,超声引导下经腹的胎儿皮肤取样做得很少，与胎儿镜相比，其安全性尚不肯定。Elias等人（1994）报道过17例相关操作，其中5例诊断出遗传性皮肤病，其余12例足月顺产。有的新生儿身上可以见到浅表瘢痕。,北京协和医院 妇产科,胎儿肝活检,鸟氨酸转氨甲酰酶缺乏是尿素循环过程和X连锁隐性遗传缺陷中最常见的酶缺乏，最初通过肝活检明确产前诊断。胎儿肝活检还用于下列疾病的产前诊断：葡萄糖 -6- 磷酸酶缺乏，糖原储积病A型，非酮性高血糖症，氨甲酰基磷酸合酶缺乏，原发性高草酸