ACL损伤诊断基础与进展

ACL损伤诊断基础与进展,四川大学华西医院运动医学/关节镜中心李箭 教授,诊治流程,病人发病,外伤疼痛 +功能障碍,病史 +,体征+,初步诊断,进步步检查及验证,有创伤性检查,进一步诊断,治疗方案确定,原则,最终方案确定及实施,初步方案及预实验,非手术及手术治疗,辅助检查,实验影像,超声X线、DASCTMRI检查扫描其它,诊断能力,名称 侧别,骨、软组织,诊断能力,性质,组织,解剖部位,感染,骨病,肿瘤,损伤,畸形,特殊,一般,免疫性、病理性,疾病诊断的思维模式,病史 体征 辅助检查: 关节稳定度（KT1000或KT2000） X光 MRI 关节镜检,ACL损伤的确诊,病史,临床分期 损伤早期首次外伤史：扭伤（篮球运动90%、及其他运动伤） 篮球、足球运动图像撞击伤（车祸、摩托车、电瓶车）其他外翻外旋，有关节错动感，自己感到响声。,ACL: 损伤机制,减速运动扭转过伸,伤后表现,3-5分钟出现关节肿胀、血性关节液、疼痛不能马上再运动，2周。逐渐恢复，又可开始运动。,第二次外伤史,出现外侧“卡锁”疼痛，关节肿积液。原发性半月板损伤增加伴卡锁。出现内侧“卡锁”疼痛，关节肿积液。继发性内侧半月板损伤。,反复外伤史,内外侧半月板弹动，卡锁。软骨损伤,体征,查体的时机 急性期:肿、压痛、 ADT及Lachman Test (-) 慢性期:无肿。 ADT及Lachman Test (+) 麻醉状态下 :“下刀之前”必再查体或先作镜检再取腱！,肿胀,伤后3-5分钟、血性关节液,体 征,Lachman试验和ADT的标准：+:7mm+:57mm+:35mm-: 3mm,腘绳肌放松！,无痛放松健侧对比,Lachman Test,体 征,ADT恐惧征？,ADT,ADT有无终末阻挡感,我们提出“恐惧ADT” “假阳性ADT”,PCL损伤股骨外髁骨折或胫骨平台骨折,轴移 pivot shift,体 征,McMurray Test,标准X线：排除骨折，及胫股关节对合关系。应力位X线片: 加图正：外翻应力试验（内侧张开）MCL损伤侧：胫骨向前ACL损伤,MRI及关节镜可用作确诊标准 正常MRI图 单束、双束、重建术后 关节镜下 单束、双束、重建术后,测量数据，很重要！,MRI镜下,ACL单束损伤,AMB损伤,PLB损伤,MRI镜下,MRI 图关节镜下 图,ACL急性完全损伤,E-MRI示ACL损伤,表面看ACL完整,探查血肿后示ACL单束损伤,ACL陈旧性完全损伤,MRI,关节镜下,胫骨残端可能与髁间窝周围结构发生粘连，形成以下4 种：型:胫骨残端附着在后交叉韧带上，股骨外髁内壁空白；型:胫骨残端附着在髁间窝顶部，股骨外髁内壁空白；型:胫骨残端附着在股骨外髁内壁，但其附着点比正常韧 带止点更靠近前下方，ACL 原始止点空白；型: ACL 胫骨残端回缩或吸收。,ACL损伤,韧带实质部损伤,止点撕脱骨折,股骨端,中央部,胫骨端,股骨端,胫骨端,Johnson认为ACL损伤的部位与外来暴力作用的速度有关，较缓慢的作用力常常导致胫骨止点撕脱骨折，而速度较快的作用力则常常使ACL的实质部断裂 Jonsson T, Althoff B, Peterson L, Renstrom P. Clinical diagnosis of ruptures of the anterior cruciate ligament: a comparative study of the Lachman test and the anterior drawer sign. Am J Sports Med 1982 March;10(2):100-2.,罕见,多见,多见,前交叉韧带断裂时的大体形态,断端吸收型 断端撕裂马尾型 型 缩 皱 端 断 断端互连型 鞘膜内断裂型,ACL止点撕脱骨折,Meyers根据骨折移位的程度将其分为3型： 骨折没有移位或移位很小，膝关节伸直不受限 撕脱骨折片前1/3或后1/2抬起，前或后1/3仍与胫骨干相连 骨折片完全游离，旋转移位 MEYERS MH, McKEEVER FM. Fracture of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint Surg Am 1959 March;41-A(2):209-20.,ACL胫骨止点撕脱骨折,ACL股骨止点撕脱骨折,ACL股骨止点撕脱骨折较为罕见，膝关节的正、侧位平片都没有发现，而从髁间窝位可见ACL股骨止点处有撕脱骨折,ACL实质部损伤,右膝ACL、MCL损伤合并外侧股骨髁骨挫伤,ACL后外侧束损伤,video临床上，ACL的部分损伤以后外侧束(PLB)多见,ACL前内侧束损伤,ACL断裂后的转归,A 断端撕裂如马尾状(7%) B 鞘膜内断裂(4%) C 止点撕脱型 D 断端皱缩型(9%) E 断端与PCL融合(66%) F 断端吸收型(2%) G 断端互连型(3%) Lo IK, de Maat GH, Valk JW, Frank CB. The gross morphology of torn human anterior cruciate ligaments in unstable knees. Arthroscopy 1999 April;15(3):301-6.,ACL的误诊,外侧半月板桶柄样撕裂卡于髁间窝的影像误认为是正常ACL双后交叉韧带影的意义,内侧半月板桶柄样撕裂伴卡锁-双后交叉韧带影,ACL区相关病变,前交叉韧带囊肿,后交叉韧带囊肿伴髌下