急性冠脉综合征的治疗进展

急性冠脉综合征的诊治,心内三科 刘永昌,冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。,急性冠脉综合征分型（acute coronary syndrome, ACS）,不稳定型心绞痛 （UA） 非ST段抬高的（NSTEMI）急性心肌梗死 ST段抬高（STEMI）,UA,不稳定性心绞痛：是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组心绞痛综合征，包括初发型心绞痛、恶化劳力性心绞痛、各种自发性心绞痛，具有独特的病理生理机制，特点是发作频率增加、程度加重，持续时间延长，发作诱因改变，硝酸甘油疗效差，如果得不到及时的治疗，可能发展为急性心肌梗死。,ACS的发病机制,ACS的病理及病理生理机制：共同病理生理机制是斑块破裂,斑块破裂,脂质斑块表面薄的纤维帽破裂内皮下炎症血流速度、涡流以及血管壁的解剖改变,急性冠脉综合症,ACS斑块的特征,急性冠脉综合症,The “Vulnerable Plaque” Paradigm（易损斑块的特征）,Non-vulnerable plaque (非易损斑块)fibrous tissue that partially blocks blood flow, but is not likely to cause a clot or cardiac event.纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件,Vulnerable Plaque（易损斑块）with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at margins富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂,急性冠脉综合症,Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,动脉粥样硬化的进展,斑块破裂,氧化 LDL-C,LDL-C,急性冠脉综合症,不稳定性冠状动脉疾病,急性冠脉综合症,ACS的主要发病机理,动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂血栓形成,急性冠脉综合症,ACS的病理生理基础,急性冠脉综合症,血小板聚集,纤维蛋白,组织因子,巨噬细胞,血流,斑块破裂导致血栓形成,急性冠脉综合症,斑块破裂,栓塞,微血管阻塞,斑块破裂与微血管阻塞,急性冠脉综合症,血小板聚集,斑块破裂或表面侵蚀后，血小板发生粘附、聚集和激活 纤维蛋白和血小板交织形成血栓，激活凝血系统抗血小板制剂，如阿斯匹林、GPIIb/IIIa 受体阻滞制在这一时期有效；溶栓治疗不仅无效，反而有可能加速血管闭塞的发生,急性冠脉综合症,血小板在ACS过程中的角色,滚动的盘状血小板,滚动的球状血小板,半球形血小板,平铺的血小板,牢固但可逆的黏附,不可逆黏附,血小板聚集和黏附过程中的变化,急性冠脉综合症,血小板在ACS过程中的角色,活化聚集的血小板,盘状静止的血小板,血小板聚集和黏附过程中的变化,急性冠脉综合症,血小板在ACS过程中的角色,血小板启动参与血栓形成的过程,急性冠脉综合症,血小板在ACS过程中的角色,绝大多数STEMI患者冠状动脉内可见在粥样斑块的基础上有血栓形成使官腔闭塞，但是由冠状动脉痉挛引起的官腔闭塞者中，个别可无严重粥样病变，冠状动脉造影正常，临床比较少见。,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性或持续性缺血缺氧,心绞痛(AP)或心肌梗死,诊断,剧烈的胸痛或胸部不适症状ECG的动态改变：ST段抬高或新出现的 左束支传导阻滞心肌坏死标记物升高CAG,心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,运动心电图,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,心肌梗死心电图,1、特征性改变 ST段抬高弓背向上 STEMI 病理性Q波 T波倒置,类型 无病理性Q波，有普遍性ST段压低 0.1mv,avR导联ST段抬高NSTEMI 类型 无病理性Q波，也无ST段变化，仅 有T波倒置改变,超急期（数小时内） ST段斜形抬高，T波高尖急性期 （ -2d） ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接， 形成单向曲线，病理性Q波亚急性期（2W左右） 抬高的ST段回到基线水平，T波平坦或倒置陈旧期（慢性期） T波呈V形倒置，双肢对称,2、动态性改变,ST段抬高,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,血心肌坏死标记物增高,肌红蛋白 2h内升高，12h，2448h正常 cTnT/cTnI 34h升高，2448h，1014d正常 CK-MB 4h内升高, 1624h,34d正常 CK、AST、LDH,新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状,治疗原则,被动治疗 60年代之前：普通内科病房，长期卧床、休息、止痛6080年代：CCU， 前期治疗手段：监测、干预室性心律失常 后期治疗手段：对AMI早期血流动力学障碍监测和干预主动治疗 80年代以后：再灌注治疗、开通犯罪血管（溶栓和介入）,DefibrillationHemodynamic monitoringBeta blockade,ThrombolysisPTCA,不同时期心肌梗死患者的死亡率,再灌注治疗溶栓介入搭桥,距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大,ACC/AHA, 1999; ESC, 1996; Lancet, 1994, 344:633-8.,个/1000例次溶栓,时间就是心肌！ 时间就是生命！,时间就是生命时间就是心肌,急救（院内或120车上）,1、卧床、休息 2、监测、除颤 3、吸氧 4、建立静脉通道 5、心电图（心梗成立电话通知准备） 6、检测血糖,再灌注治疗 积极主动的措施,原则：尽快恢复心肌的血液灌注 （到达医院后30min内开始溶栓 或90min内开始介入治疗） 以挽救濒死心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌,再灌注治疗 积极主动的措施,快速有效的开通IRA，恢复再灌注，挽救濒死心肌是治疗急性心肌梗死的关键。,溶栓治疗 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）冠脉搭桥（CABA）,溶栓治疗时间窗口,起病时间12小时，最佳时间6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高,（一）溶栓治疗 (Thrombolytic Therapy),出现下列情况，考虑用溶栓治疗： 无条件施行介入治疗的单位； 出现症状的早期（3小时）且到达能做PCI的单位时间较长； 就诊到进行PCI的时间90min。,1、适应证：(Indication),两个或两个以上相邻导联ST段抬高或新近出现的左束支传导阻滞，发病时间12h，年龄10分钟）的心肺复苏；近期有外科大手术；近期曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。,3、溶栓药物 (Thrombolytic Drugs),（1）尿激酶（urokinase, uk）静脉给药，100150万U，30min1h滴注完（2）链激酶（streptokinase, sk）或重组链激酶（r-sk)（3）重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA) 50mg:先推注8mg，继而32mg 1.5h滴完; 100mg:先推注10mg，继而50mg 1h滴完,再40mg 2h滴完（4）重组组织型纤溶酶原激活剂突变体（TNK-tPA) 20mg:10mgiv，5min 10mgiv,开通率GUSTO试验,冠状动脉再通指标, 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,溶栓失败后怎么办？,溶栓失败后，应积极进行补救性PCI。溶栓后患者出现下列情况为PCI适应症 1.再灌注治疗失败2.休克和（或）血流动力学不稳定3.心力衰竭和（或）肺水肿4.严重心律失常5.持续存在缺血,介入治疗,下列情况首选介入治疗1.有熟练PCI技术的导管室且有心外科支持，就诊-球囊扩张时间90min，就诊-球囊扩张时间比就诊-溶栓治疗时间差60min2.高危STEMI患者，如心源性休克、Killip III级以上、前壁AMI等3.有溶栓禁忌症，如出血高危或颅内出血等4.患者到达医院较晚（发病3小时）5.疑诊STEMI者,AMI 与UA对溶栓反应的比较,斑块破裂,闭塞血栓,非闭塞血栓,AMI,U A,红色血栓为主,白色血栓为主,溶栓疗法,获益大于风险,风险大于获益,ST段不抬高的急性冠脉综合征,抗 栓,普通肝素 低分子肝素,阿司匹林抵克力得氯吡格雷血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂,抗血小板,抗凝,介入,在非ST段抬高的心梗病人以及高危险性的不稳定心绞痛的病人中推荐应用GPII b/IIIa抑制剂(IIa级) 应用GPII b/IIIa 抑制剂合用于传统的UFH(普通肝素)和阿斯匹林治疗有更好的疗效(IIa级)GPII b/IIIa 抑制剂与LMWH合用是很有应用前景,抗血小板治疗,急性冠脉综合症,1、直接PTCA+支架置入术（stent implantation） 若能在就诊后90min内完成，直接PTCA 应作为首选治疗。,（二）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）,PTCA（Percutaneous transluminal coronary angioplasty ) 经皮腔内冠状动脉成型术,NSTEMI早期治疗,关于非ST段抬高性心肌梗死的治疗策略，目前争论的焦点在于早期介入抑或保守治疗。早期介入治疗策略为48h内接受冠状动脉造影及血管重建术，而早期保守治疗策略为先行积极的抗心肌缺血、抗凝、抗血小板治疗，择期根据病情决定冠状动脉造影及血管重建术。目前尚无统一意见。但都认为应该在入院时进行危险分层，根据危险性高低决定选择哪种策略。,肾上腺素受体阻滞剂,受体阻滞剂可以减少那些没有接受溶栓治疗患者的梗塞的面积，它甚至还减少室早和室颤的发生对于接受溶栓药物治病的患者，受体阻滞剂减少梗塞后心肌缺血在梗塞后短期即给予受体阻滞剂的患者中可以观察到死亡率和非致死性心肌梗死的发生率均有下降,急性冠脉综合症,除非患者存在禁忌症，否则应在梗塞发生后的12小时内开始应用受体阻滞剂复发和持续心肌缺血同样是应用受体阻滞剂的指征它们做为吗啡的辅助用药和房颤时控制心室率的效果是很明显的，它们在非Q波心肌梗死时的应用尚有争议,肾上腺素受体阻滞剂,急性冠脉综合症,硝酸甘油,除右室梗塞以外，硝酸甘油被建议用于心肌梗死患者的胸痛和缺血初期治疗对复发性心肌缺血的患者，最初24至48小时可应用硝酸甘油硝酸甘油同时可能对高血压、充血性心力衰竭和广泛前壁梗塞的患者有效果。因此当这些情况存在时考虑应用硝酸盐类药物,急性冠脉综合症,钙通道阻滞剂,短效硝苯地平无论在心肌梗死后早期或晚期给予都不能降低再梗塞和的发生率和死亡率，特别是对于有低血压和心动过速的患者，硝苯地平可能是有害的 如果左心室功能维持较好而临床又未发现心功能不全的证据，在心肌梗死后的几天内早期应用维拉帕米可以降低再梗塞和死亡率,急性冠脉综合症,首次接受溶栓治疗的患者，地尔硫卓不能有效降低死亡率、非致死性心肌梗死和顽固性缺血的发生率 只有当受体阻滞剂使用受限制时或已给予临床最大用量后再给予钙离子拮抗剂,钙通道阻滞剂,急性冠脉综合症,ACEI治疗,对普通的急性心梗患者左心室射血分数小于0.35者应给予ACEI治疗（IIa 级）；对合并临床心功能不全或大面积心肌梗死的高危患者，选择性给予ACEI治疗,急性冠脉综合症,心肌梗死发生后的第一天，只要患者稳 定，且其他治疗方法已经实施就应早期 予ACEI治疗 如果存在低血压（SBP100mmHg）,临 床相关性肾衰、双侧肾动脉狭窄或有过 敏史则要避免应用ACEI,ACEI治疗,急性冠脉综合症,CAG,溶栓90minCAG结果,冠状动脉介入治疗,冠状动脉介入治疗,冠状动脉介入治疗,严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命,CABG,1、抗凝疗法：肝素、低分子肝素2、抗血小板：阿斯匹林，氯吡咯雷3、调脂:他汀类药物3、解除疼痛：杜冷丁、吗啡4、改善冠脉供血：硝酸甘油5、血流动力学的稳定：多巴胺6、抗心律失常：胺碘酮、利多卡因、阿托品、 除颤、临时起搏,其他急救治疗,乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞心室游离壁 室间隔缺损室间隔破裂栓塞心室壁瘤 5%20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜