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文档简介

会诊病历,病历摘要,患者，女，66岁，主诉：胸闷、气喘、腹胀、纳差五天现病史：五天前无明显诱因出现胸闷、气喘、腹胀、纳差伴轻微咳嗽、咳痰，自行口服助消化药物效不佳（具体不详），遂后上述症状进行性加重。为求进一步诊治，遂来我院，以“1、慢性肺源性心脏病 心衰 2、冠心病 心衰”收入我科。发病来，神志清，精神查，饮食睡眠差，大便干结，小便量少。,病历摘要,既往史：自幼有“支气管炎”病史，近些年多次因“慢性肺源性心脏病 心衰”在我院住院治疗好转后出院，在家中长期氧疗。十年前曾患“陈旧性肺结核”现已治愈。一年前曾因“慢性肺源性心脏病 心衰”在我院住院期间诊断合并“冠心病 心衰”，出院后未正规治疗。否认“高血压、糖尿病”病史。无重大手术外伤史，否认输、献血史。否认食物、药物过敏史，预防接种随当时社会进行。,病历摘要,个人史：生长于原籍，无长期外地居住冶游史，无有毒、有害及粉尘接触史，无烟酒不良嗜好。月经史： 绝经后无阴道再出血史。婚育史：适龄结婚，爱人已故，死因不详，孕2产2，均足月顺产。家族史：父母已故，死因不详。一个妹一个弟，均体建。一个女儿，一个儿子均体建。否认家族遗传病及传染病史,病历摘要,查体：T:36.5 P: 102次/分 R：25次/分BP: 100/60mmHg SaO2 82% 神志清，精神差，营养差，半卧位。全身皮肤黏膜发绀，浅表淋巴结未触及；头颅无极性，双侧眼睑明显发绀，结膜充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射灵敏；口唇紫绀，伸舌充分，舌质紫暗，苔厚腻，咽充血，扁桃腺不大；劲软无抵抗，颈静脉怒张，肝-颈静脉返流征阳性。胸廓对称无畸形，肋间隙增宽，叩诊过清音，双肺呼吸音减低，满布大量湿性啰音及少量哮鸣；,病历摘要,心界向两侧扩大，心尖波动最强位置位于左侧第六肋间与左锁骨中线外2cm处，心音低顿，心率102次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及SM 3/6 杂音，余瓣膜听诊区未闻及明显异常；腹部稍膨隆，肝肋缘在右锁骨中线5cm，中等硬度，边界清晰，触痛明显，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约4次/分。脊柱四肢无畸形，肛门生殖器未查。双下肢重度水肿，压痛明显。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。,辅助检查,辅助检查：血常规,初步诊断,1.慢性肺源性心脏病 心衰 心功能4级2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心衰 心功能4级3、慢性支气管炎急性发作合并肺部感染,治疗,1、二级护理、搞病重、面罩吸氧、心电监护。2、头孢曲松 3.0 ivgtt qd 丹参酮 40mg ivgtt qd 硝酸甘油针 10 微量泵泵入 5ml/h 拜阿司匹林 0.1 qd po 单硝酸异山梨酯 20mg bid po 阿托伐他汀钙片 2
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