呼吸心衰

中国心力衰竭诊断和治疗指南2014解读,定义,心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。主要表现是呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留(肺淤血或外周水肿)。依据左室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（HFREF）和LVEF保留的心衰（HFPEF）。一般来说HFREF是传统概念上的收缩性心衰，而HFPEF指舒张性心衰。,根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病的基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状体征稳定1个月以上者称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如果失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰,心血管事件链的概念成为慢性心衰防治的新理念,危险因素高血压糖尿病,动脉粥样硬化左室肥厚,心肌梗死,左室重构RAAS激活,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性心力衰竭,心衰发生发展是一复杂、连锁、动态的过程,根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构型心脏病，出现心衰症状。直至难治性终末期心衰，可分成前心衰（A）、前临床心衰（B）、临床心衰（C）和难治性终末期心衰（D）4个阶段。这4个阶段不同于纽约心脏协会（NYHA）的心功能分级。这样划分是为了体现重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B,即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征尤为重要,心血管事件链这一理论自2001年被美国AHA/ACC心衰指南所引用，根据心衰发生发展的过程，从对心衰的高危人群，直至难治性心衰，分成 A、B、C、D四个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。,慢性心衰的治疗有了根本的转变,强心、利尿、扩血管,神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗,治疗的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，抑制心肌重构,2014中国心衰指南包括四大主题,心力衰竭的诊断和检查慢性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗心力衰竭的综合治疗和随访管理,2014主要修订内容,1.醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状 (NYHA-级)的心衰患者。2. 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定。3. 增加了急性心衰的内容。4. 心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至 NYHA级心衰患者。,5. 推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果。6. 慢性心衰类型名称和诊断标准的修订。7. 提出患者教育、随访和康复治疗的必 要性和重要性。,推荐：可改善预后的药物,适用于所有慢性收缩性心衰、 心功能-级 1. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (，A) 2. 受体阻滞剂（，A） 3. 醛固酮拮抗剂(，A) 4. 血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (，A) 5. 伊伐布雷定 用来降低因心衰再住院率(a，B) 替代用于不能耐受阻滞剂的患者(b，C),推荐：可改善症状的药物,应用于所有慢性收缩性心衰、 心功能-级1.利尿剂(, C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响，并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者 2. 地高辛 (a，B),不推荐：可能有害的药物,1. 噻唑烷类降糖药（格列酮类）：可使心衰恶化。2. 大多数钙拮抗剂：有负性肌力作用，使心衰恶化。 氨氯地平和非洛地平除外。3. 非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂： 可导致水钠贮留使心衰恶化，并损害肾功能4. ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB： 3药合用会增加肾功能损害和高钾血症风险。,慢性心衰治疗的“金三角”,醛固酮受体拮抗剂,受体阻滞剂,ACEI,在ACEI和受体阻滞剂的黄金搭档的基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用称之为“金三角”，应成为慢性HFREF治疗的基本方案,新指南给予ARB的定位,1. ARB不是首先推荐的药物2. 用来替代ACEI3. ACEI和阻滞剂后，仍有症状且不耐受 醛固酮拮抗剂时可以加用4.与ACEI合用？可以，但需限制和谨慎！,地高辛一些早期临床试验(PROVED和RADIANCE试验)结果显示，轻、中度心衰患者均能从地高辛治疗中获益，停用地高辛可导致血液动力学和临床症状恶化。但地高辛对心衰患者总病死率的影响为中性。心衰伴快速心室率房颤患者，地高辛可减慢心室率。适应证：适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI(或ARB)、受体阻滞剂和醛同酮受体拮抗剂，LVEF45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合(a类，B级)。已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHA 级患者不宜应用地高辛。,伊伐布雷定,该药是心脏窦房结起搏电流(If)的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。1 适应证：适用于窦性心律的HF-REF患者。使用ACEl或ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次/min，并持续有症状(NYHA级)，可加