心房颤动抗凝治疗中国专家共识》解读

心房颤动抗凝治疗中国专家共识 解 读,Draft version: May 21,共识的制订,组织国内专家制定心房颤动抗凝治疗中国专家共识目的促进与规范房颤患者的抗凝治疗，降低卒中等血栓栓塞性并发症的发生率,心律失常联盟（中国）,中华医学会心电生理和起搏学分会,引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布,CHADS2 2者给予口服抗凝药,既往有房颤病史的患者，CHADS2 2者给予OAC,*P 0.005 vs. 北美,*,*,*,*,*,10%,不同地区的INR控制情况,引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布,基于三个最近的INR控制情况（%）,P 0.005 vs. 北美,*,*,*,*,*,*,共识制订的历程,2011年5月 2012年5月 2次全国审稿会23场区域专家审稿会1个月网上意见征集全国核心专家会议定稿会,共识的主要内容,房颤患者血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则房颤患者的抗凝治疗 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用INR的即时检测与患者自我管理阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用新型口服抗凝剂特殊人群的抗凝治疗,房颤患者卒中风险分层方法 CHADS2评分,脑卒中发生率 (% /年),n=120,n=463,n=523,n=337,n=220,n=65,n=5,CHADS2 得分,1.9,2.8,4,5.9,8.5,12.5,18.2,0,5,10,15,20,0,1,2,3,4,5,6,房颤患者卒中预防策略,在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂，阿司匹林，阿司匹林+氯吡格雷。,华法林的使用方法,剂量初始给药从低剂量（如1.5mg/d或3.0mg/d ）开始，如初始剂量治疗INR不达标时，一般可按照0.5mg/d-1.0mg/d的幅度逐渐递增并连续（每35天）检测INR，直至达到目标值特殊人群*应从更低剂量开始用药INR监测目标INR 值：2-3INR监测频度治疗初期, INR检测 1次/3-5日当INR达到目标值、华法林剂量相对固定后，每4周检测一次即可。稳定的患者最长可3个月检测一次。如患者在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用的药物或发生其它疾患，则应增加检测频度，并视情况对华法林剂量做出调整。,* 如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者,影响华法林作用的药物或食物,注：一些中药（如参类、当归、银杏等）可对华法林的抗凝作用产生明显影响，故同时接受中药治疗时亦应加强监测,INR增高或发生出血并发症时的处理,使用华法林的禁忌证,下列情况下暂不宜应用华法林治疗： 围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压160/100 mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病,华法林的使用局限性,个体差异大，药理作用不可预测与多种食物、药物存在相互作用需定期监测INR以及时调整用药剂量,应用口服抗凝药物时出血风险的评估,HAS-BLED评分系统被认为是最为简便可靠的方案评分为02分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高。不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证 当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施。华法林的初始剂量应更低，并加强监测,说明：“高血压”系指收缩压160 mm Hg；“肾功能异常”系指长期透析或肾移植或血清肌酐200mol/L者；“肝功能异常”指慢性肝病（例如肝硬化）或具有肝功能明显受损的生化证据（胆红素高于正常上限的2倍，谷草转氨酶/谷丙转氨酶/碱性磷酸酶高于正常上限的3倍等）；“药物”是指同时应用抗血小板药物、非甾体类抗炎药物、皮质激素等增强华法林作用的药物。,阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用,关于阿司匹林在房颤患者血栓事件预防中的作用仍有待进一步探讨；对于CHADS2评分为1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者选 用阿司匹林（75mg-100mg, qd）治疗；CHADS2为0分者一般无需阿司匹林治疗,新型口服抗凝药物,1.N Engl J Med 2009; 361(12):1139-51. 2. N Engl J Med 2011; 365; 883-91. 3. Connolly et al, 2010. 4. N Engl J Med 2011; 365(11): 981-92.,利伐沙班用于预防非瓣膜性房颤患者脑卒中和非中枢神经系统全身栓塞的疗效和安全性研究,Canada: 750,United States: 1,932,Mexico: 168,Finland: 16,Lithuania: 245,Denmark: 123,Hungary: 237,Netherlands: 161,Ukraine: 1,011,Bulgaria: 678,Sweden: 28,Norway: 49,Romania: 783,U.K.: 159,Belgium: 96,Switzerland: 7,France: 71,Spain: 250,Germany: 530,Austria: 32,Italy: 139,Greece: 29,Turkey: 101,Israel: 189,Poland: 528,Czech Rep: 598,Panama: 0,Chile: 287,Peru: 84,Colombia: 268,Brazil: 483,Venezuela: 20,Argentina: 569,South Africa: 247,Russia: 1,292,中国: 496,India: 269,Korea: 204,Taiwan: 159,Hong Kong: 73,Thailand: 87,Philippines: 368,Malaysia: 51,Singapore: 44,Australia: 242,New Zealand: 116,45个国家，1178中心，14264例患者入组（中国38个中心，496例患者入组）,利伐沙班,华法林,主要疗效终点：卒中或非中枢神经系统性的栓塞,目标INR - 2.5 (范围 2.0-3.0),20 mg o.dCrCl 30-49 ml/min：15 mg,房颤病人,随机双盲 / 双模拟(n 14,000),每月监测,危险因素 心衰 高血压病 年龄 75岁 糖尿病 或 既往卒中，短暂性脑缺血发作 或系统性栓塞病史,至少具有2 *项风险因素,CrCL, 肌酐清除率INR, 国际标准化比值,*当有10的入选病例达到了2个风险因素后， 该项指标增加为3项,研究设计,No. at risk:利伐沙班 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634华法林 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655,华法林,HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96)P（非劣性）: 1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常 植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议,稳定型心绞痛与外周动脉疾病,房颤患者合并稳定型冠心病、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，其最佳抗凝治疗策略尚有待探讨 现有研究提示在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险 冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗,急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术（PCI）后-1,参照2010年欧洲房颤治疗指南：伴房颤的稳定性冠心病患者进行择期PCI时，应尽可能选择裸金属支架，以减少对三联抗栓治疗的需求。药物洗脱支架仅限于在某些特定的临床和/或解剖学情况下、预期比金属裸支架具有显著优势时（如长病变、小血管、糖尿病）选用；择期PCI术后，房颤患者需进行三联抗栓治疗，置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月）。此后应用华法林与氯吡格雷（75mg，qd）或阿司匹林（75-100mg，qd）治疗至1年，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。,急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术（PCI）后-2,出血风险低的非ST抬高心肌梗死患者若伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，应用三联抗栓治疗至少3-6个月。若患者出血风险高且置入裸金属支架，三联抗栓治疗4周；若患者出血风险较低三联抗栓治疗6个月；此后，可应用华法林联合氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗至12个月。12个月后病情稳定单独应用华法林长期治疗；急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同；,血栓栓塞风险很高的患者进行PCI时不应中断华法林治疗，操作时首选经桡动脉途径；当华法林与氯吡格雷和阿司匹林联合应用时应加强凝血功能监测，并将INR调控在2.0-2.5之间；,急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术（PCI）后-3,急性缺血性卒中,不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患 者相同,心房扑动,心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同 抗栓治疗原则同房颤患者,房颤复律,房颤发作48小时的患者可直接进行心脏复律，但须同时应用肝素预防血栓，可以选择治疗剂量的普通肝素或低分子肝素。具有脑卒中高风险因素的患者应在复律后开始应用口服抗凝药物并持续终生，无血栓栓塞高危因素者无需常规长期应用口服抗凝药物；房颤持续时间48小时或持续时间不明的患者，拟行择期心脏复律前建议行经食管超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓，同时给予普通肝素或低分子肝素抗凝。无条件进行经食管超声检查时应使用剂量调整的华法林（INR2.0-3.0）进行至少3周的抗栓治疗。复律后应继续进行约4周的抗凝治疗；房颤发生48小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）需紧急心脏复律时，复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。口服抗凝治疗的持续时间