肺癌(本科生)

（二）肺癌,2013.2.27,原发性：1 肺癌（鳞、小细胞、 腺癌、大细胞癌) 2 肉瘤 少见 3 支气管腺瘤 4 肺或支气管的良性肿瘤(错构瘤、软 骨瘤、 纤维瘤、平滑肌瘤、 血管瘤)转移性：血行播散（胃肠道、泌尿、生殖道、肝、 乳腺、 骨、软组织、皮肤癌肿等）,常见肺肿瘤,肺癌病因,吸烟 多年每日吸烟40支以上，发 病率比不吸烟者高4-10倍职业 石棉，铬，镍，铜，锡，砷，放射性物质生活环境 城市大气污染和烟个人因素 免疫状态，代谢活动，遗传因素，肺部的 慢性感染等,肺癌起源于支气管粘膜上皮。癌肿的生长速度和转移扩散的情况与癌肿的组织学类型，分化程度等生物学特性有一定的关系。 1 中心型肺癌：起源于主支气管，肺叶支气管的肺癌，位置靠肺门者。 2 周围型肺癌： 起源于肺段支气管及以下的肺癌,位置在肺的周围部分的肺癌。 肺癌分布情况： 右肺多于左肺，上叶多于下叶。,肺癌病理,1 鳞状细胞癌（鳞癌） 2 小细胞癌（未分化小细胞癌） 3 腺癌 4 大细胞癌,肺癌组织学类型,1 鳞状细胞癌（鳞癌）： 约占50%，最常见。 多起源于较大支气管，常为中心型。 发病年龄大多50岁以上，男性多见。特点：1 虽然鳞癌的分化程度不一，但癌 肿生长速度较缓慢，病程较长。 2 对放疗和化疗较敏感。 3 通常先经淋巴转移，血行转移发 生晚。,2 小细胞癌（未分化小细胞癌）：发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，常起源于较大支气管，多为中心型。特点：1 细胞形态类似小淋巴细胞，如同 燕麦穗粒，又称燕麦细胞癌。 2 恶性程度高，生长快。 3 较早出现淋巴和血行广泛转移。 4 对放射和化学疗法虽然较敏感， 但在各型肺癌中预后最差。,3 腺癌： 1 发病年龄较小，女性相对多。 2 多起源于较小的支气管上皮，多为周 围型肺癌。少数起源于较大的支气管。 3 早期一般没有明显的症状。 4 常在X-线胸片上表现为圆形或椭圆形 分叶状肿块影。 5 一般生长缓慢，但有的可早期即发生 血行转移。,1 起源于细支气管上皮或肺泡上皮。 2 发病率低，常位于周围肺，一般分化程 度较高，生长缓慢。淋巴和血行转 移发生较晚。但可经支气管播散。 3 X-线胸片形态上可分为： 结节型 单个结节或多个结 弥漫型 形态类似支气管肺炎,细支气管肺泡（细胞）癌是腺癌的 一种类型：,4 大细胞癌： 1 非常少见。 2 约半数起源于大支气管，分化程度低， 常在发生脑转移后才被发现。预后很 差。 此外，少数肺癌病例同时存在不同类型的 癌肿组织， 如：腺癌内有鳞癌组织，鳞癌内有腺 癌组织或鳞癌与小细胞癌并存。 称为：混合型肺癌。,直接扩散：沿支气管壁向支气管腔内生 长，阻塞。直接侵入临近肺组 织，侵入相邻的其他肺叶，侵犯胸内其他 组织和器官。 2 淋巴转移3 血行转移：是肺癌的晚期表现。小细胞癌和 腺癌较鳞癌更为常见。癌细胞直 接进入肺静脉后转移到全身各处 的器官和组织，常见的有肝，骨 骼，脑，肾上腺等。,肺癌转移途径,1 咳嗽：常见的症状，多呈刺激性咳嗽， 容易误认为感冒。 2 血痰或痰中带血：痰中带血点或血丝， 有的少量咯血。3 胸痛，胸闷，呼吸困难，发热。4 晚期肺癌的表现 5 少数病例临床上产生非转移性的全身症状6 Pancoast（上叶顶部肺癌） ：可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的组织和器官,临床表现,Pancoast肿瘤,晚期肺癌压迫侵犯邻近器官，组织或发生远处转移时，可以产生下列征象： 1 压迫或侵犯膈神经，膈肌麻痹； 2 压迫或侵犯喉返神经，声带麻痹，声音嘶哑； 3 压迫上腔静脉，引起面部，颈部，上肢和上胸部静脉组织水肿，上肢静脉压升高； 4 侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性。可影响呼吸，癌肿侵犯胸膜及胸壁，可引起持续性剧烈胸痛； 5 癌肿侵入纵隔，压迫食管可引起吞咽困难；,晚期肺癌的表现,如：1 骨关节病综合症（杵状指，骨关节痛，骨膜增生等）。 2 Cushing 综合症 (一种内分泌系统疾病的表现，肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素，主要是皮质醇，表现为满月脸，多血质外貌，心性肥胖，皮肤紫纹，痤疮，高血压和骨质疏松等）。 3 重症肌无力。 4 男性乳腺增大。 5 多发性神经肌肉痛等。这些症状在切除肺癌后可能消失。,非转移性的全身症状,1 早期诊断具有重要意义。2 只有在病变的早期得到诊断，早期治疗，才可获得较好的疗效。3 对40 岁以上的成人做定期的胸部X-线检查。4 对中年以上久咳不愈，或痰中带血，血痰，应高度警惕，做周密检查。5 如胸部X-线检查发现肺部肿块影时，应首先考虑到肺癌的诊断，要进一步详细的检查，不能轻易放弃肺癌的诊断。6 必要时应剖胸探查。,诊断,1 X-线检查 有X-线胸片, 胸CT。 2 痰细胞学检查 3 支气管镜检查 4 纵隔镜检查 5 放射性核素肺扫描检查 6 经胸壁穿刺活组织检查 7 转移病灶的活组织检查 8 胸水检查 9 剖胸探查,诊断肺癌的主要方法,这是诊断肺癌的一个重要手段。大多数肺癌可以经胸部X-线检查和CT检查获得临床诊断。 肺癌在不同部位，不同阶段，X-线下的表现有所不同。,1 X-线 、CT、PET,中心型肺癌： 1 早期可以无异常征象。 2 当癌肿接近阻塞支气管时，远端肺组织出现阻塞性肺气肿，或感染呈肺炎征象。 3 当支气管被癌肿完全阻塞后，产生相应肺叶或一侧全肺不张。 4 当癌肿发展到一定大小，可出现肺门阴影，因肿块阴影常被纵隔组织所掩盖，需胸部X-线断层摄影和CT检查才能显示清楚。 中心型肺癌在X-线断层摄影片上可显示突入支气管腔内的肿块阴影，管壁不规则，增厚或管腔狭窄，阻塞。,PET在肺癌诊断中的应用,癌肿继续增大，侵犯邻近的肺组织和转移到肺门及纵隔淋巴结时，可见显示肺门区肿块，或纵隔阴影增宽，肿块形态不规则，边缘不齐，或呈分叶，或显示短细的毛刺影。 如果膈神经受侵犯，出现膈肌麻痹。 癌肿中心部分坏死液化，可示厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显液平面。,X-线下 结节型细支气管肺泡癌： 表现为轮廓清晰的孤立球形阴影，与周围型肺癌的X-线表现相似。 弥漫型细支气管肺泡癌： 表现为浸润性病变，轮廓模糊，自小到 一个肺段或 整个肺叶，类似肺炎。,CT 检查的分辨率高，可清楚显示肺野 中不足1厘米的肿块阴影。1 可以发现一般胸部线片容易遗漏的较早期的 周围型肺癌。2 可了解周围型肺癌肺门及纵隔淋巴结转移情 况，是否侵犯胸膜，胸壁及其他脏器，少 量胸膜腔积液，癌肿空洞内部情况等。 因此， CT检查对周围型肺癌的诊断和治疗方案的选择也具有重要意义。,肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咯出。痰细胞学检查：1 找到癌细胞可以明确诊断，2 多数病例还可判别肺癌的病理类型。 临床上对肺癌可能性较大的者，应 连续数日重复送痰液检查。,2 痰细胞学检查,对中心型肺癌诊断的阳性率较高。1 可在支气管腔内直接看到肿瘤。2 可活检取小块组织做病理切片检查，亦 可经支气管刷取肿瘤表面组织或吸 取支气管内分泌物进行细胞学检查。,3 支气管镜检查,支气管镜检查,可直接观察气管前隆突下及两侧支气管区淋巴结情况，并采取组织做病理切片检查，明确肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结。 中央型肺癌，纵隔镜检查的阳性率较高。 检查阳性者，一般病变广泛，不适宜手术治疗。,4 纵隔镜检查,1 放射性核素枸橼酸 镓， 汞氯化物等 与肺癌及其 转移病灶有亲和力。2 静脉注射后做肺扫描，在癌变部位显现 放射性浓聚影象，阳性率可达90%左右。3 但肺部炎症和其他一些非癌病变也可出 现阳性现象。因此需要综合分析。,5 放射性核素肺扫描检查,67,197,对于周围型肺癌考虑这种检查可能产生的并发症： 1 气胸 2 胸膜腔内出血或感染 3 以及癌细胞沿针道播散 应严格掌握检查适应症。,6 经胸壁穿刺活组织检查,晚期肺癌病例，已有锁骨上，颈部，腋下等处淋巴结或出现皮下转移结节者，可切取转移病灶组织作病理切片检查，或穿刺抽取组织做涂片检查，以明确诊断。 胸水检查 抽取胸水经离心处理后，取其沉淀物作涂片检查，找癌细胞。,7 转移病灶的活组织检查,8 胸水检查,抽取胸水沉淀,离心后涂片检查,找肿瘤细胞,肺部肿块经多种方法检查，仍不能明确病变性质，又不能除外肺癌时，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术，可根据术中探查病变情况或活检结果，给予相应治疗，以免延误病情。,9 剖胸探查,肺癌的分期对临床治疗方案的选择有重要指导意义。 世界卫生组织按照： （T） 肿瘤的大小 （N） 淋巴结转移的情况 （M）有无远处转移 将肺癌加以分类。,肺癌的分期和TNM分类,1997年国际抗癌联盟(UICC)新修订的TNM分期,0 期 ( Tis N0 M0 )IA 期 ( T1 N0 M0 )IB 期 ( T2 N0 M0 )IIA 期 ( T1 N1 M0 )IIB期 ( T2 N1 M0 , T3 N0 M0 )IIIA 期 ( T3 N1 M0, T1-3 N2 M0 )IIIB 期 ( T4 任何N M0 ， 任何T N3 M0 )IV 期 （任何T 任何N M1 ),1 肺结核 1 肺结核球容易与周围型肺癌混； 2 粟粒性肺结核容易与弥漫型细支气管 肺泡癌混淆； 3 肺门淋巴结结核X-线片表现为肺门块 状影可能误诊为中心型肺癌。 但应当指出，肺癌可以与肺结核合并存在。2 肺部炎症 1 支气管肺炎； 2 肺脓肿；3 肺部其他肿瘤 1 肺部良性肿瘤； 2 支气管腺瘤4 纵隔淋巴肉瘤,鉴别诊断,治 疗,肺癌的治疗方法主要有： 1 手术治疗 2 放射治疗 3 化学药物治疗 4 中医中药治疗 5 免疫治疗,1 肺癌的分期和TNM分类2 病理细胞类型3 病人的心肺功能和全身情况4 其他有关因素,肺癌治疗方案的制订应依据下列情况：,一般而言，非小细胞肺癌 病灶较小，局限在支气管和肺内，未发现远处转移，病人的全身情况较好，心肺功能可以耐受者，均应手术治疗，并根据手术中发现的情况，病理类型，细胞分化程度，淋巴结转移情况，决定综合应用化疗，放疗及其他治疗。,通常对于 T1 或 T2N0M0 病例以根治性手术为主；而 II 期 和 III 期病人则加作手术前后化疗，放疗等综合治疗，提高疗效。,1 化疗 手术 化疗2 化疗 放疗 手术 化疗 3 化疗 放疗 化疗以及附加预防性全脑照射等积极的综合治疗。,小细胞癌常在较早期阶段就发生远处转移，手术很难治愈。可采用：,目的：是彻底切除肺部原发癌肿病灶 和局部及纵隔淋巴结，并尽 可能保留健康的肺组织。根据肺癌病变的部位和大小，决定肺切除的范围。,手术治疗,1 周围型肺癌，一般行肺叶切除术；2 中心型肺癌，行肺叶或一侧全肺切除术。3 有的病例，癌肿位于一个肺叶内，但已 侵犯局部主支气管或中间干支气管， 为了保留正常的邻近肺叶，避免一侧全 肺切除，做支气管袖状肺切除术。如 果相伴的肺动脉受侵犯，也可同时作 部分切除，端端吻合，称为支气管袖 状肺动脉袖状肺切除术。手术同时行系 统性肺门及纵隔淋巴结清除术.,非小细胞癌，T1或T2N0M0病例经手 术治疗后，约半数的人能获得长期 生存。我国肺癌手术切除率为：85%-97%， 术后30天死亡率 2% 以下。总的5年 生存率为30%-40%左右。,肺癌手术疗效,1 远处转移，如脑，骨，肝等器官转移，即 M1 病例。2 心，肺，肝，肾功能不全，全身情况差的 病人。3 广泛肺门，纵隔淋巴结转移，无法清除者。4 严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难 者。 5 胸外淋巴结转移，如锁骨上（N3）等肺切 除应慎重考虑。,手术禁忌症,放射治疗是局部消灭肺癌病灶的 一种方法，放疗设备有 钴 治疗机和加速器,放射治疗,60,小细胞癌敏感，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低。,肺癌对放疗的敏感性,手术中对癌肿或肺门转移病灶未能彻底切除的病例，于手术中在残留癌灶区放置小的金属环或金属夹作标记，以确定手术后的放疗部位。 一般在手术后1个月左右开始放疗， 剂量约40-60Gy， 疗程约6周。 有时为提高肺癌病灶的切除率，可手术前进行放射治疗。,晚期肺癌病例，有时为减轻症状也可 进行姑息性放射疗法。放疗并发症：疲倦， 乏力， 食欲减退， 骨髓造血功能抑制， 放射性肺炎， 肺纤维化， 癌肿坏死液化空洞形成等。,1 健康情况差，呈现恶病质者；2 高度肺气肿者，放疗可引起呼吸功能 不全；3 全身或胸膜，肺广泛转移者；4 癌变范围广，放疗将引起广泛肺纤维 化而呼吸功能不全；5 癌性空洞或巨大癌肿，后者放疗将促 进空洞形成。,不适宜放疗情况,有些分化程度底的肺癌，特别是小细胞癌，疗效较好。化学疗法作用遍及全身，临床上可以单独应用于晚期肺癌病例，可以缓解症状，或与手术，放射等疗法综合应用，以防止癌肿转移复发，提高治愈率。,化学治疗,中医中药治疗,人体的免疫功能状态与肺癌的生长发展有一定的关系。 免疫治疗的具体措施有：1 特异性免疫疗法： 用经过处理的自体肿瘤细胞或 加用左剂后，作皮下接种进行治疗。此外还可用各种白介素，肿瘤坏死因子，肿瘤核糖核酸等生物制品。2 非特异性免疫疗法：用卡介苗，短小棒状杆菌，转移因子，干扰素，胸腺肽等生物制品，或左旋咪唑等药物激发和增强人体免役功能。,免疫治疗,肺转移性肿瘤病例： 多数为多发性，大小不一，密度均匀，轮廓清楚的圆形转移病灶。 少数病例，肺内只有单个转移病灶，胸部X-线表现与周围型原发肺癌相似。,多数没有明显的临床症状。少数病例可以有：咳嗽 血痰 发热 呼吸困难等,临床表现,根据肺部X-线检查表现，结合原发癌症的诊断或病史，一般可以诊断肺转移性肿瘤。痰细胞学检查阳性率很低。支气管镜检查对诊断无帮助。单个肺转移性肿瘤，很难与周围型肺癌相区别。,诊断,肺部转移