北京大学中医内科学课件09痿病.ppt

2020 3 24 中医内科学 痿病 第一附属医院二内科 刘友章 2020 3 24 中医内科学 概述 一 定义 痿病 脏腑内伤 肢体筋脉失养 而致肢体筋脉弛缓 软弱无力 日久不用 甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要临床表现的一类病证 1 肌萎缩型 2020 3 24 中医内科学 2 肌无力型 肌肉无力也属于痿病的一种 不一定有肌肉萎缩的表现 2020 3 24 中医内科学 痿 指肢体痿弱不用 辟 指下肢软弱无力 不能步履 2020 3 24 中医内科学 痿病 轻证 见眼睑下垂 睑废 2020 3 24 中医内科学 重证 全身肌肉无力 伴呼吸 吞咽困难 2020 3 24 中医内科学 二 源流 1 本病病名首见于 内经 素问 专设 痿论 篇论述其病因 病机 证候分类及治疗大法 病理 肺热叶焦 肺燥不能输精于五脏 五体失养 发为痿病 治疗 治痿独取阳明 2020 3 24 中医内科学 2 隋唐至北宋时期 将痿列入风门 较少进行专题论述 3 金元时期 张子和强调火热 提出 痿病无寒 对 风 痹 痿 厥 予以鉴别 丹溪心法 提出 泻南方 补北方 即补肾清热的治疗大法 并创名方 虎潜丸 2020 3 24 中医内科学 4 丹溪心法 类证治裁 瘀血致痿 5 临证指南医案 痿 肝肾肺胃四经之病 2020 3 24 中医内科学 三 范围 神经系统疾病 如多发性神经炎 急性脊髓炎 重症肌无力 周期性瘫痪 进行性肌营养不良 肌萎缩侧索硬化及中枢神经系统感染并发软瘫后遗症 或脊髓颅脑损伤 2020 3 24 中医内科学 进行性肌营养不良 肌萎缩侧索硬化症 2020 3 24 中医内科学 感受湿热毒邪 病因病机 肺热津伤 外感湿 热 邪 湿热浸淫 热伤阴津 湿热淫伤筋脉 久病劳欲 脾胃虚弱 肝肾亏虚 精血不足 饮食不节 筋脉肌肉失养 肢体软弱无力 足不任地 痿病 2020 3 24 中医内科学 病位 肌肉 筋脉涉及肺 胃 肝 肾 病因 外因 温毒 湿热 内因 气血津液不足 病机 肌肉筋脉失于濡养 病性 外感属实 内伤多虚 2020 3 24 中医内科学 1 以下肢或上肢 一侧或双侧筋脉弛缓 痿软无力 甚至瘫痪日久 肌肉萎缩为主症 2 外感与内伤积损的原因 缓慢起病的病史 或突然发病者 3 肌电图 肌活检 酶学 MRI等检查 有助于明确诊断 诊断 2020 3 24 中医内科学 本病当与痹证 中风相鉴别 鉴别诊断 2020 3 24 中医内科学 痹证 病因 病位 疼痛 症状 外感 温 毒 湿热 内伤 脾胃 肺 肝 肾亏虚 筋脉 肌肉 肢体痿软不用肌肉萎缩以双下肢多见 不痛 痿病 中风 关节 肌肉 经脉 外邪 风 寒 湿 热 肌肉 关节酸痛 屈伸不利或关节强直变形 肌肉萎缩 疼痛 内因为主 风 火 痰 瘀 头部 半身不遂 手足拘急或软弱无力 或口眼歪斜 常有眩晕 头痛 昏仆史 或有麻木疼痛 2020 3 24 中医内科学 一 辨证要点1 辨虚实起病急 发展快 病程短 肢体力弱 或拘急麻木 肌肉萎缩不明显者 属于肺热津伤或湿热浸淫之实证 病程长 病情渐进 肢体弛缓 肌肉萎缩明显者 属于脾胃肝肾亏损之虚证 辨证论治 2020 3 24 中医内科学 2 辨病位病起发热 咽干 呛咳 或热病后见肢体痿软不用者 病位多在肺 四肢痿软 食少 便溏 腹胀 病位多在脾胃 下肢痿软无力 甚则不能站立 兼见腰脊酸软 头晕耳鸣 或月经不调者 病位多在肝肾 2020 3 24 中医内科学 二 治疗原则 补益后天 即益胃养阴 清阳明之热邪 治痿独取阳明 2020 3 24 中医内科学 临床以调理脾胃为原则 不可妄用风药 是治痿的另一原则 诸痿日久 皆可累及肝肾 故重视补益肝肾为治痿的又一原则 朱丹溪提出 泄南方 补北方 即补肾清热的治疗方法 适用于肝肾阴虚有热者 2020 3 24 中医内科学 总之 应以重视调理脾胃 补益肝肾 育阴清热 不妄用风药为基本原则 注重辨证施治 不可仅仅拘泥于 治痿独取阳明 之说 同时 配合针灸 推拿和适当的肢体功能锻炼 有助于康复 2020 3 24 中医内科学 1 肺热津伤主症 病起发热 或热退后突然出现肢体软弱无力 咽干呛咳 兼次症 皮肤干燥 心烦口渴 小便黄少 大便干燥 舌象 舌质红 苔黄 脉象 细数 三 分证论治 2020 3 24 中医内科学 治法 清热润肺 濡养筋脉 方药 清燥救肺汤加减 清燥救肺参草杷 石膏胶杏麦芝麻 经霜收下冬桑叶 解郁滋干效可佳 2020 3 24 中医内科学 2 湿热浸淫主症 四肢痿软 肢体困重 足胫热蒸 尿短赤涩 兼次症 发热 胸闷脘痞 肢体麻木 微肿 舌象 舌质红 苔黄腻 脉象 濡数 治法 清热利湿 通利筋脉 方药 加味二妙散化裁 2020 3 24 中医内科学 二妙散中有苍柏 再加牛膝名三妙 三妙加薏名四妙 湿热为患皆可疗 2020 3 24 中医内科学 3 脾胃亏虚主症 肢体痿软无力 食少 便溏 兼次症 腹胀 面浮 面色不华 气短 神疲乏力 舌象 舌质淡有齿印 苔薄或腻 脉象 细弱 治法 补脾益气 健运升清 方药 参苓白术散加减 2020 3 24 中医内科学 参苓白术扁豆陈 山药甘莲砂苡仁 白术健脾又渗湿 脾虚湿泻止泻功 2020 3 24 中医内科学 4 肝肾亏损主症 起病缓慢 下肢痿软无力 腰脊酸软 不能久立 兼次症 下肢痿软 甚则步履全废 肩腿大肉渐脱 目眩发落 耳鸣咽干 遗精或遗尿 或见妇女月经不调 舌象 舌质红 少苔 脉象 细数 2020 3 24 中医内科学 治法 补益肝肾 滋阴清热 方药 虎潜丸加减 虎潜脚痿是神方 虎胫膝陈地锁阳 龟板姜归知柏芍 再加羊肉捣丸尝 2020 3 24 中医内科学 转归预后 1 起病急 感受外邪为主者 预后良好 2 起病缓慢 渐进发展 病程较长者 需要长期治疗 3 疾病日久 气血两虚 阴阳俱亏 肌肉瘦削者 预后较差 2020 3 24 中医内科学 预防及护理措施 1 平时注意锻炼身体 生活有规律 2 对重病患者注意观察病情变化 3 行走困难者 要扶拐行走锻炼 不能随意活动者 要帮助其活动 防止肌肉萎缩 4 卧床患者经常 定时翻身 防止褥疮 5 饮食以清淡有营养为宜 2020 3 24 中医内科学 典型病例 易某某 男 12岁 湖南安乡县安乡实验小学学生 父母农民 2003年4月10日 因重症肌无力危象在湖南最有名的某大学附属医院抢救治疗38天后 病情未见好转转入我院 住院号158344 后经我院ICU及二内科在邓铁涛教授指导下 积极救治 终于起死回生 在整个治疗过程中 邓铁涛教授还为病人赠送5000元人民币 香港大公报为病人募捐27000多港币 出院时二内科还为小孩买了一个180多元的健身书包 供小孩上学用 6月9日 患儿出院 家属衷心感谢 以及二内科全体医务人员 在他们赠送的锦旗上 用最简朴的语言写着 最好医院 救命之恩 2020 3 24 中医内科学 2020 3 24 中医内科学 4月21日 病情好转 神志清楚 体温下降至37 痰涎分泌物减少 中药仍以上方加减 患儿病情渐趋稳定 于5月7日顺利拔管 5月12日 危象基本得到控制 转入二内科 患儿体质非常虚弱 只有18公斤 邓老认为脾胃后天之本 要让患儿吃饱饮足 体重轻是由于长期吞咽不下造成 要利用胃管 多鼻饲营养膳食 同时鼓励患儿自行吞咽 患儿体重在一周内增至21公斤 精神好 体力增 可下地行走 5月19日 患儿举颈无力 构音较前转清 可以自行吞咽 眼球运动左转 上翻较差 行走自如 体重明显增加 10日左右增加5公斤 舌淡苔稍腻 右寸脉浮滑 双尺脉弱 邓老认为证属脾肾亏虚 拟方如下 北芪40g 党参20g 当归10g 白术12g 升麻6g 柴胡6g 桑寄生30g 薏苡仁20g 菟丝子12g 狗脊30g 五爪龙30g 楮实子12g 甘草5g 水煎服 日一剂 2020 3 24 中医内科学 5月29日 呼吸吞咽顺畅 四肢有力 声音响亮 惟眼睑轻度下垂 而体重已增至24公斤 舌淡苔薄黄 脉弱 证属脾肾虚损 适当活动 避免剧烈运动 症状消失后仍需服药两年以巩固疗效 继续加强营养支持 每餐不要过饱 中药以健脾益肾为主 守上方加大五爪龙用量至50g 6月9日出院 2020 3 24 中医内科学 入院后呼吸困难渐加重 出现痰阻气窒 烦躁 口唇紫绀加重等症状 急上呼吸机 陆某 男 50岁 顺德均安镇人 缘患者两年前开始出现双眼睑下垂 伴有全身乏力 时有吞咽及呼吸困难 3月2日上症加重 收入二内科 中医 痿证 脾肾虚损 大气下陷 西医 重症肌无力危象 并胸腺瘤术后 并甲状腺部分切除术后 2020 3 24 中医内科学 强肌健力口服液鼻饲 力衡全临床营养素鼻饲 通过胃管鼻饲食物与药物 2020 3 24 中医内科学 3月17日 患者精神较前佳 拔管后觉咽喉不适 吞咽欠顺畅 但无呛咳 言语尚清 语声低微嘶哑 时有流涎 痰多 纳眠可 四肢肌力正常 可下床行走 二便调 舌质转淡 苔白微腻 右脉虚 以肾脉为著 重按无力 左脉弦涩 脉象见右肾脉虚 重按无力 为肾阳不足 肾不纳气之象 左脉涩示血少 涩中带弦 示正气来复 时有流涎 痰多 当属气虚生痰 治疗上应在生发脾阳的基础上辅以补肾纳气 方药用补中益气汤加用淫羊藿 巴戟及枸杞子补肾纳气 五爪龙益气除痰 北芪120g 党参30g 升麻10g 柴胡10g 当归头15g 巴戟15g 云苓15g 白术15g 淫羊藿10g 枸杞子12g 陈皮5g 甘草5g 五爪龙50g 带回自煎 2