自制微泵局部抗生素注入治疗化脓性骨髓炎

自制微泵局部抗生素注入治疗化脓性骨髓炎,黄石市四医院骨科 黄开元,【摘要】,目的 观察自制微泵局部抗生素注入治疗化脓性骨髓炎的临床效果。方法 将敏感抗菌素溶液放入自制微泵中通过与之相连的硬膜外麻醉导管以24ml/h的速度持续注入化脓性骨髓炎病灶610周。结果 35例患者全身中毒症状和局部炎症在3-7天得到有效控制。随访35例，随访时间最长2年4个月，最短6个月，平均1年3个月，34（97.1%）例愈合，1例复发。,结论,自制微泵局部抗生素注入治疗化脓性骨髓炎可有效保证病灶中抗菌素浓度，能提高化脓性骨髓炎的治愈率，有望成为治疗骨髓炎的一种新方法。,前言,急性化脓性骨髓炎是临床上常见的一种疾病，以往一旦发生此病临床上常采用灌洗或抗菌素缓释体等局部给药方法治疗，这些方法在治疗和护理中往往存在不理想之处。,我科自1998年1月2002年5月共收治急性和慢性化脓性骨髓炎35例，在开窗引流术或病灶清除术后，伤口期缝合，用自制微泵(见附图一)将抗菌素注入病灶，获得了满意的效果，报告如下：,自制微泵样品（附图一）,自制微泵的内部结构,采用医用高分子材料制造，其中储药胶囊为医用硅胶，将抗菌素药液注入其中后，依靠其均衡收缩力为动力，使其中药液向前流动 。,附图二：A：持续开关B：自控开关C：小胶囊D：弹力压迫点E：流量控制管,自制微泵工作原理（一）,附图三：A：持续开关B：自控开关C：小胶囊D：弹力压迫点E：流量控制管,从储药胶囊中流出的药液，可以分二条通道前进（见附图三），一条是通过流量控制管“E”，再经过持续开关“A”（如果它是处在“开”的状态），而后继续前进，进入与之相连的硬膜外导管，随后药液经硬膜外导管引入病灶区，其中流量控制管“E”是一种内径相当微细的管道，其内的液体流速控制在2ml/h 。,自制微泵工作原理（二）,附图三：A：持续开关B：自控开关C：小胶囊D：弹力压迫点E：流量控制管,另一条通道是药液从储药胶囊中流出后，通过流量控制管“E”，再经过自控开关“” （如果它是处在“开”的状态），然后向前进入“自控按键”装置内的“小胶囊”，在自控按键装置内的“”点处有一受弹簧控制的装置，使“”点处的管道因弹簧弹力的作用而处于压闭状态，当人工按压“自控按键”时，“”点处的弹力压迫被松开，与此同时，“小胶囊”受到压力，使其内储留的药液因压力的作用而穿过开放的“”点向前流出，再向前进入硬膜外导管，将药液引入病灶区。,自制微泵工作原理（三）,此自制微泵持续流量为：2ml/h，通过自控按键流量为0.5 ml/次，自控间隔时间为15分钟，故整个微泵每小时最大输出流量为：2ml+0.5 mlml左右。与微泵相连的是麻醉科常用的硬膜外导管，导管放入病灶区的部分开多个侧孔，开侧孔采用注射器针头戳孔，以保证侧孔的大小适当。不能用剪刀开侧孔，以避免侧孔过大而引起导管断裂。,临床资料,一般资料： 本组共35例患者，男性21例，女性14例。年龄-52岁。急性骨髓炎18例，其中血源性骨髓炎8例，创伤性骨髓炎10例；慢性骨髓炎17例。按部位分：胫骨22例，股骨7例，肱骨3例，尺桡骨3例。有慢性窦道者10例，骨外露7例。手术中病灶取材，送检35例标本在37有氧条件下作细菌培养及药敏，其中培养阳性31例(8857%)，阴性4例（1143%）单一细菌感染9例，混合细菌感染22例。,手术方法：,以胫骨上端骨髓炎为例，麻醉采用腰麻、硬膜外麻醉或全麻。 1.体位、切口：仰卧位，前外侧切口，切口以病灶为中心，注意避免进入关节和骺板。 2.显露、钻孔探查：切开皮肤、皮下组织及深筋膜，将胫前肌群向外侧牵开，如有骨膜下脓肿，经穿刺证实即可纵行切开骨膜引流出脓液并送培养，若无脓液，也常可见病变区皮质骨轻度粗糙，色泽灰白。可将骨膜向两侧稍作剥离，用骨钻钻孔数个，直达骨髓腔，以探查有无骨髓腔脓肿。如髓腔无脓液溢出，钻孔已达减压作用，然后将硬膜外导管的一端用注射器针头戳35个侧孔，用硬膜外穿刺针穿过皮肤将其引入病灶区，将导管的尖端及其已开侧孔的部分放在钻孔部位作局部注药用，同时于病灶骨旁放置一根硅胶引流管，全层缝合皮肤，即可结束手术。,手术方法：,3.开窗扩大引流：钻孔后如发现有脓液自髓腔内流出，则用骨凿在钻孔部位凿除1cm宽、适当长度的皮质骨，开窗以通畅引流。用生理盐水冲洗，除去坏死组织和游离的碎骨片，但不要作髓腔内搔刮，以免扩散感染。将已开好侧孔的硬膜外导管放置于所开骨窗内，同时于病灶骨旁放置一根硅胶引流管，全层缝合皮肤。,手术方法：,4. 对慢性骨髓炎，手术时骨膜下剥离一般为12cm，以免影响骨的血供，引起感染复发和死骨形成，按死腔大小设计需开窗凿除的骨质,然后，用骨凿沿死腔边缘凿除骨质，直至成为浅碟状为止。为防止凿骨时引起骨折，可在预定凿骨的四周钻孔，再沿孔间凿开。但应注意切勿凿除过多正常骨质，以免影响骨的坚固性而发生病理性骨折。接着按下列顺序处理病灶：如有脓液应先吸出，并作细菌培养，摘除死骨刮除脓腔壁，切除肉芽和瘢痕组织，使骨腔底和壁变为新鲜的出血面，对包壳内的瘘孔、死腔及其中的脓液和腐烂组织亦须清除。切除“骨窗”陡峭的边缘，使骨病变区形如碟状，以利引流和肉芽组织生长。将已开好侧孔的硬膜外导管放置于所开碟形骨窗内，同时于病灶骨旁放置一根硅胶引流管，如果周围软组织塌陷就能消灭死腔者，可直接作伤口一期缝合，否则可考虑采用骨腔附近的带蒂肌瓣填充，消灭死腔，并放置硬膜外导管和硅胶引流管，一期缝合伤口。,术后处理,手术结束后患肢进行石膏托外固定，选用敏感抗菌素配制成生理盐水溶液注入自制微泵内，可为单一抗菌素或多种抗菌素混合溶液，通过微泵持续注药与自控注药相结合，使注药速度以24ml/h的速度注入病灶，时间约在610周。伤口内的硅胶管行负压引流。拔除注药硬膜外导管的指征：注药时间约在610周，同时体温正常2周以上，肢体肿胀消退，局部伤口愈合良好且无炎症表现。拔除硅胶引流管的指征为：时间约在10天，体温正常，硅胶管无引流物流出，全身及局部情况正常时即可拔管。,临床观察指标的变化,在临床上我们以骨髓炎病人的全身、局部情况、体温、血相、血沉、穿刺物、分泌物和引流物的观察、培养及药敏试验结果、以及X线或CT检查等项目为观察指标，并进行术前和术后的比较观察，其结果见附表一和附表二：,附表一：临床观察指标的变化,观察项目： 全身情况 局部情况 体温(T) 血沉(ESR) 血相 穿刺物和分泌物及引流物观察 穿刺物、分泌物和引流物培养及药敏试验结果 X线或CT检查,临床观察指标的变化:全身情况,术前急性骨髓炎均起病急，有明显的全身中毒症状（食欲减退，烦躁不安、头痛、高热、有时伴寒战、脉快、口干）。慢性骨髓炎和创伤性在.急性期有炎症感染症状，急性期过后则全身情况可, 无明显的全身中毒症状。,术后术后全身中毒症状13天内得到控制。,临床观察指标的变化:局部情况,术前 急性骨髓炎时，患处持续性剧痛，皮温增高，有深压痛，局部皮肤可发红、水肿。慢性骨髓炎和创伤性骨髓炎患者.在急性期有红、肿、热、痛症状，急性期过后则局部红、肿、热、痛不重，可有瘘孔形成、死骨、肉芽、骨不愈合征、畸形、异物（髓内钉及钢板等内固定材料）等。,术后术后局部情况37天明显好转，（皮温下降至正常，不红、自主疼痛基本消失），皮肤水肿615天消退。,临床观察指标的变化:体温,术前急性骨髓炎患者体温(T)达39C41C,慢性骨髓炎和10例创伤性骨髓炎患者体温36.5C38.5C，.急性期达39C41C,术后术后13天降至正常,临床观察指标的变化:血沉,术前急性骨髓炎患者ESR多在3565mm/h之间, 慢性骨髓炎和创伤性骨髓炎多在1530 mm/h之间。,术后术后38天降至正常,临床观察指标的变化:血相,术前急性骨髓炎患者白细胞总数增多(1.64万)，中性白细胞增多(7590%), 慢性骨髓炎和创伤性骨髓炎患者白细胞总数正常或稍高(5千1.3万)，中性白细胞正常或稍高(5580%),术后术后13天降至正常,穿刺物和分泌物及引流物观察,术前急性骨髓炎患者在患处分层穿刺可抽出脓液、混浊液或血性液体涂片检查有脓细胞。慢性骨髓炎可无分泌物，创伤性骨髓炎可有脓性分泌物或引流物。,术后术后13天为血性引流物，35天为少许清亮液体。,穿刺物、分泌物和引流物培养及药敏试验结果(术前）,菌种 例数 药敏试验 金黄色葡萄球菌 12 12 溶血性链球菌 4 4 变形杆菌 4 4 绿脓杆菌 3 3 表皮葡萄球菌 2 2 枸橼酸杆菌 2 2 大肠杆菌 2 2 草绿色链球菌 1 1 其它 1 1,穿刺物、分泌物和引流物培养及药敏试验结果(术后）,菌种 例数 术后（天） 1 3 5 7 金黄色葡萄球菌 12 2 7 2 1 溶血性链球菌 4 1 2 1 0 变形杆菌 4 0 2 2 0 绿脓杆菌 3 0 2 1 0 表皮葡萄球菌 2 1 1 0 0 枸橼酸杆菌 2 0 2 0 0 大肠杆菌 2 1 1 0 0 草绿色链球菌 1 1 0 0 其它 1 0 1 0 0,致病菌对10种常用抗生素敏感试验结果 (敏感率% ),先锋V 丁卡 庆大 新霉素 苯唑 羧苄 氨苄 青霉素 氯霉素 氟哌酸 霉素霉素青霉素 青霉素 青霉素金葡菌 75.9 81.0 70.6 50.0 57.1 41.4 16.4 6.1 44.0 56.0绿脓杆菌 0 66.7 66.7 33.3 0 33.3 0 0 33.3 66.7溶血性链球菌 75.0 50.0 50.0 25.0 25.0 75.0 50.0 50.0 50.0 75.0大肠杆菌 0 100 50.0 50.0 0 50.0 0 0 50.0 100变形杆菌 25.0 75.0 50.0 50.0 0 25.0 50.0 0 50.0 75.0表皮葡萄球菌 100 100 50.0 50.0 50.0 50.0 0 0 100 50.0枸橼酸杆菌 100 50.0 100 0 0 0 0 0 0 50.0草绿色链球菌 100 100 0 0 0 100 0 100 0 100其它 100 0 100 0 100 0 100 0 0 100总敏感率(%) 61.3 71.2 61.3 38.7 32.3 41.9 22.6 32.3 41.9 67.7,从以上资料可以看出，引起化脓性骨髓炎的致病菌可以是多种多样，每一种致病菌对各种药物的敏感性也各不相同，我们根据致病菌种类和药敏试验结果，采用微泵局部应用敏感抗生素，并配合全身用药，使病人的全身和局部症状在短时间内迅速得到控制，体温、血相、血沉很快恢复正常，引流物细菌培养很快转阴，这些都是选用敏感抗生素局部应用的结果。,在培养的35例标本中，阴性标本4例，可能与如下原因有关：一是由于患者长期使用抗生素，形成细胞壁缺损的L型细菌，应用常规方法不易检出；二是没有开展厌氧菌的培养。,结果,本组35例患者，术后负压引流管在3-10天内无引流物流出，平均6天，观察24小时后拔除。30例伤口期愈合；5例因肢体肿胀或皮瓣局部有一定张力，切口边缘有小范围皮肤表层坏死，结痂后期愈合。35例得到随访，随访时间最长2年4个月，最短6个月，平均1年3个月。其中3例，停用抗菌素注入2周后出现外固定架针眼感染，取除外固定架改用石膏固定后愈合，1例6个月后复发，局部红肿，经静脉点滴抗菌素治疗后治愈，随访中未见其它病例复发。,典型病例,患儿潘XX，女，11岁，来我院的前两年有过右小腿急性起病史，当时右小腿剧痛，不能活动，高烧，在诊所用静脉消炎药数天，效果不佳，疼痛高烧持续存在，后到当地卫生院治疗，卫生院将其作为“右小腿脓肿”，进行切开排脓，术后体温下降，疼痛好转，但以后伤口一直不能愈合，伤口处有小骨片排出史，于2001年9月8日到我院诊治，我院门诊将其以“慢性骨髓炎”收住入院，入院时右小腿疼痛，肿胀，拍片发现：右胫骨密度明显增高，骨皮质增厚，骨髓腔显示不清，骨内见多处透光区，其内可见长条状死骨，局部骨皮质缺如，并与骨内透亮区相连续。诊断为：慢性骨髓炎。,手术以病灶为中心，采用前外侧切口，将小腿前肌群的胫骨前肌等向外侧分离牵开，显露病变胫骨的前侧及外侧，剥离骨膜12cm，按死腔大小设计需开窗凿除的骨质。然后，在预定切除骨的四周钻孔，再沿骨孔间凿开形成骨窗。用骨凿沿骨窗边缘凿除适量骨质，使其成为浅碟状，清除脓液并作细菌培养，摘除死骨，刮除脓腔壁、腐烂组织和肉芽组织，使骨腔成为一个敞口的、血运较好的骨床。将已开好侧孔的硬膜外导管用硬膜外穿刺针穿过皮肤将其引入病灶区，放置于所开碟形骨窗内。,同时于病灶旁放置一根硅胶引流管，将牵开的胫前肌群复位以填充骨腔，一期缝合伤口。,术后石膏托外固定，在全身运用抗菌素，局部自制微泵注入敏感抗菌素，硅胶管行负压引流，开始微泵注入采用持续加自控的方法，以适当增大注入量，术后第二天体温降至正常，持续负压引流三天后，第四天基本无引流物流出，第五天全身及局部情况良好，拔除硅胶引流管，以后微泵以持续注入为主。在术后第七周，患儿右小腿肿胀已完全消退，体温正常，伤口愈合良好，无炎症表现，停止微泵注药，观察一天后拔除硬膜外导管。第八周出院，出院后随访三次未见复发，最后一次随访为2002年7月6日。,术后CT检查,用于注药的硬膜外导管硅胶管石膏托,用于注药的硬膜外导管硅胶管石膏托,讨论,化脓性骨髓炎是临床上常见疾病，一般分急性和慢性，当发生急性骨髓炎时，病灶处的脓液通过骨小管达骨膜下，形成骨膜下脓肿，骨膜被脓肿掀起，骨滋养血管可因炎症而形成血栓或脓栓，骨膜的掀起和滋养血管的栓塞使病灶骨血循环发生障碍；在慢性骨髓炎中，由于死腔，死骨及瘢痕组织缺乏血液供应，在行开窗引流术或病灶清除术后全身用药时，骨髓炎病灶中药物难以达到有效浓度，常需局部给药。传统的局部应用抗生素的方法主要有闭合灌注吸引法和抗菌素局部缓释系统等。闭合灌注吸引法，虽可增加病灶抗菌素浓度，且全身浓度较低,但由于操作繁琐及在治疗过程中常出现管道堵塞、滑脱、液体渗漏等问题，导致冲洗有时不能维持足够长的时间，同时由于病灶处肉芽组织形成，加上负压吸引，进管和出管易形成直接通道，药物扩散受到影响。自从Wahlig等研制成功庆大霉素PMMA珠链并应用于治疗骨髓炎后,这种DDS已被推广应用，其缺点是制着繁所，需作第二次手术拔链，陈爱民，游洪波等分别采用几丁糖和骨基质明胶可吸收缓释载体虽避免了二期拔链，但其抗菌素单一，只能选择有限几种抗生素。临床应用受到限制。,自制微泵局部抗菌素注入方法优点：, 治疗中可根据药敏结果选用敏感抗菌素，同时可联合应用抗菌素，克服了抗菌素链株药物单一的缺点。 微泵注药装置术中安装容易，治疗护理简单。药物输注是可控进行，其局部药物浓度恒定，由于病灶区肉芽组织的生成和周围组织填入，或带蒂肌瓣的填入，输注药物可自行吸收，不会产生堵管、漏液现象， 其为密闭系统，治疗过程中不易造成继发感染。同时该装置体积小、重量轻、易于携带、药物注入速度不受体位影响，患者在治疗的早期可适当进行床上活动，后期可适当进行床下活动。 注入管为硬膜外导管，组织相容性好，可长时间留管，本组最长留置10周。 由于药物局部吸收而不流出，药物可有效的向周围扩散，使其在保证了局部高浓度药物的同时，用药总量相对地减少，既能减少药物中毒反应的可能性，又可减轻病人不必要的经济负担。,抗菌素的选择：,可选择多种抗菌素，交替应用或混合应用，但应遵循下列原则： 根据药敏结果选用具有良好抗菌作用的敏感抗菌素。选用在生理盐水溶液中，抗菌素的活性不被破坏的药物。 在二种或二种以上抗菌素混合应用时，应符合药物配伍原则。根据抗菌素的每日全身用量与自制微泵每日注入量之比为3:1或4:1的比例来配制局部用药的浓度和用量。,注意事项：,（1）化脓性骨髓炎术后应用引流管负压引流，应充分保证引流管的通畅，负压吸引既有利于