《疼痛药物治疗进展》PPT课件.ppt

疼痛药物治疗进展 四川大学华西医院麻醉科宋莉 Introduction Pain comeasyoubeborn Introduction Pain accompanywithyouallyourlife Pain afashionabletopic 医护相互学习 定义 IASP 疼痛是一种机体实际存在或潜在的组织损伤所引起的或相关联的不愉快感觉和情感体验 机体在受到伤害性刺激时不仅感觉疼痛 同时往往伴有情绪的变化 表现为一系列的躯体运动性反应和自主神经内脏性反应 组织细胞损伤和对机体造成不良影响 肉体和精神遭受痛苦 机体防御性反应避免机体受到伤害 分类 有益的痛 生理性疼痛 好痛 无益的痛 病理性疼痛 坏痛 分类 从病程分急性痛慢性痛从人体的部位分头痛颈肩痛胸腹痛腰腿痛等 从疼痛的来源分皮肤痛肌肉 肌腱 韧带痛关节痛骨痛内脏痛神经痛等 含中枢性疼痛 疼痛程度的分类 从疼痛的强度分轻微疼痛中度疼痛剧烈疼痛 致痛病因分类 无菌性炎症 椎管内外或关节内外软组织因急性损伤后遗或慢性劳损而引起的损害性疼痛 机械性压迫 机体生物力学失去平衡 解剖位置改变 肌应力异常引起的神经血管受压性疼痛 神经病理性疼痛 部位分类 浅表痛 由机械性 化学性 物理性的不良刺激引起皮肤 黏膜部位的疼痛 程度剧烈 定位精确多呈局限性如刀割 针刺 Adelta神经传递 深部痛 内脏 关节 胸膜 腹部受刺激而产生的疼痛 常为灼痛 无明显疼痛部位 不呈局限性 C神经传递牵涉痛 深部痛表现为远离病灶的浅表痛 深部神经与体表神经在脊髓汇合交错引起的痛 周围神经痛 压迫血管 感觉神经 致痛物质 交感神经 运动N 疼痛的恶性循环 外伤 肿瘤 病毒 肌肉收缩 脊髓 脑 组织缺血缺氧 血管收缩 疼痛的评定 Visualanaloguescale VAS Numericpainintensityscale Wong Bakerfacespainratingscale McGillpainquestionnaire 慢性疼痛的概念 一种急性疾病或一次损伤所引起的疼痛持续超过正常所需的治愈时间 或疼痛缓解后间隔数月或数年复发或反复发作者成为慢性疼痛 慢性疼痛是一种疾病 常见的慢性疼痛性疾病 头面部痛颈肩及上肢痛胸背部痛腰背部痛下肢痛血管源性疼痛神经痛癌性疼痛心理性疼痛全身性疾病 慢性疼痛的治疗原则 明确诊断 查明疼痛的病因和部位 疼痛评估 包括治疗前和治疗过程中评估 综合治疗措施 安全有效 合理用药 疼痛治疗的方法 药物神经阻滞椎管内注药痛点注射微创介入及手术治疗物理疗法针灸推拿疗法心理疗法其他 微创介入手术治疗 药物治疗 神经阻滞治疗 疼痛基本治疗方法1药物疗法2手术疗法3神经阻滞疗法 又称为第三疗法 疼痛处理的原则 消除疼痛 有效减少不良反应 最大程度提高生活质量 全面心理负担 最小 控制疼痛的标准 VAS评分 3分24小时爆发痛 3次24小时解救药次数 3 疼痛治疗 多种形式综合治疗药物治疗 疼痛治疗最主要 重要的手段无创给药途径 首选非药物治疗 疼痛治疗药物 第一阶梯 乙酰氨基酚和非甾类消炎药对创伤性剧痛和内脏痛无效第二阶梯 曲马多及复方制剂第三阶梯 阿片类镇痛药 急性痛和癌性痛辅助药 催眠药 抗惊厥药 抗心律失常药 抗抑郁药 其它 局麻药 2肾上腺素能受体激动药 NMDA受体抑制药 神经妥乐平 甲鈷胺等 第一阶梯 NSAID分类 水杨酸类阿斯匹林 苯胺类对乙酰氨基酚 泰诺林 百服宁 非那西林 有机酸类 奈基烷酸奈丁美酮 瑞力芬 吲哚类 酪酸 消炎痛 吲哚美辛 舒林酸 奇诺力 昔康类美洛昔康 莫比可 丙酸 苯乙酸奈普生布洛芬 芬必得 双氯芬酸 扶他林 昔布类罗非西布 万络 塞来西布 西乐葆 NSAID PhospholipaseA2 Membrane boundphospholipids Arachidonicacid O2 PGG2 PGH2 PGF2 PGE2 PGD2 PGI2 TxA2 COX COX cyclooxygenase coxibs COX 2inhibitors PG prostaglandin TxA2 thromboxaneA2 NSAID nonsteroidalanti inflammatorydrug ASA aspirin NSAIDs Tissue specificisomerases 第一阶梯 NSAID药物作用机制 NSAIDs SafetyConcerns 第二阶梯用药 Tramodol asyntheticanalogueofcodeine acentralanalgesicwithalowaffinityforopioidreceptors aselectiveagonistofmureceptorsandpreferentiallyinhibitsserotoninreuptake whereastramadolmainlyinhibitsnoradrenalinereuptake acentralactinganalgesicshowntobeeffectiveandwelltolerated beofvaluefortreatingseveralpainconditions stepIIoftheWorldHealthOrganizationladder wheretreatmentwithstrongopioidsisnotrequired treatmoderatetoseverepain Tramodol Tramodol Sideeffects dizzinessweaknessheadachenervousnessoranxietyagitationshakinghandsthatyoucannotcontrolincreasedmuscletightnesschangesinmooddrowsinessblurredvisionheartburnorindigestionupsetstomachvomitingdiarrheaconstipationitchingsweatingflushingdrymouth 疼痛治疗中主张多模式镇痛 D AmoursRHetal JOSPT1996 24 4 227 36 PiguetVetal EurJClinPharmacol1998 53 321 4 PiniLAetal JPET1997 280 2 934 40 ChandrasekharanNVetal PNAS2002 99 21 13926 31 阿片类 激活阿片受体 对乙酰氨基酚 与血清素下行抑制途径相互作用 NSAIDs 抑制外周和中枢Cox 1 Cox 2 抑制PG合成 对乙酰氨基酚 抑制中枢Cox 2 Cox 3 抑制PG合成 镇痛药的多种作用机制 多模式镇痛举例 减少每种镇痛剂的剂量由于协同作用改善抗损害作用可能减轻每种药物的副反应 KehletH DahlJB AnesthAnalg 1993 77 1048 1056 PlayfordRJ etal Digestion 1991 49 198 203 阿片类 NSAIDs对乙酰氨基酚神经阻滞 增强作用 及通安 作用机制 曲马多阿片类药物 曲马多和M1代谢产物结合阿片受体辅助作用 微弱抑制去甲肾上腺素和5 羟色胺再摄取APAP非鸦片类镇痛药 中枢作用机制可能的NO机制 Muth SelbachUS etal Anesthesiology 1999 91 231 9 BjorkmanR etal Pain 1994 57 259 64 及通安 作用机制 多位点阻滞 疼痛传导阶段 疼痛调节阶段 疼痛感知阶段 良好的疼痛缓解 时间 药物效果 APAP起效快 维持时间短峰值 30min T1 2 2hrs 复方药物的动力学 这种联合作用起效快 维持长 曲马多起效慢但作用时间长峰值 2 3hrs T1 2 6hrs 第三阶梯 强阿片类药物 常用吗啡 芬太尼 与阿片受体结合产生镇痛作用急性疼痛患者用速效 短效药物慢性疼痛 控 缓释药物爆发痛 即释速效药物 阿片类镇痛药的优点 临床试验表明对非阿片类治疗效果不佳的患者使用阿片类可以缓解疼痛对多种疼痛 长期治疗有效剂量无封顶效应剂量有可调性不存在威胁生命的不可逆的靶器官毒性在制剂成份 单剂剂量和剂型方面可选择性强 慢性疼痛治疗的 新 药 近几十年 尚无新的 有突破性的化合物研发出来 还是以 受体激动剂为主的阿片类药物药物的剂型研发有很多突破性的进展治疗神经病理性疼痛的新药 慢性疼痛治疗的 新 药 阿片类药物即释口服药物控释口服药物 氢吗啡酮 羟吗啡酮 羟考酮透皮剂型药物骨架扩散型芬太尼透皮贴剂多模式平衡镇痛配方及通安非阿片类药物抗惊厥药物 加巴喷丁 普瑞巴林 抗抑郁药物 左洛复 文拉法辛等局部给药 利多卡因乳膏等 多瑞吉贴剂 2002年药监局规定多瑞吉贴剂适应症有所扩大 也可用于非癌性慢性剧烈疼痛 同时下发使用原则 应用范围 带状疱疹后遗神经痛骨 关节痛腰 背痛神经 血管性疼痛神经源性疼痛 强阿片类药物使用注意事项 SFDA 慢性非癌性疼痛 充分了解病情 建立长期治疗关系按时给药 连续给药签署知情同意书至少每周就诊一次定期随访疼痛缓解 尽早转为二阶梯时间不超过8周加大用药量疼痛不能缓解 考虑住院治疗 耐受性 耐受性 指产生同样镇痛效果需要增大阿片类药物的剂量或在无其他疼痛加重原因时同等剂量药物镇痛效果下降 只要增加剂量可获得同样镇痛效果 机体对镇痛作用产生耐受时对副反应也产生耐受性 躯体依赖性 指阿片类药物使用突然中断后或使用纯激动剂过程中给予拮抗剂 激动 拮抗剂 部分激动剂后产生的戒断现象 逐渐减量 不要骤然停药 心理依赖性 成瘾性 表现为一种强迫性觅药行为 患者为了获得和使用药物而不择手段 成瘾性的恐惧感限制了阿片类药物在癌痛 非癌痛治疗中的合理使用 假成瘾 镇痛药剂量不足而产生觅药行为 镇痛药剂量不足的原因 对躯体依赖性 心理依赖性 耐受性缺乏正确的认识一项11882名患者参加的研究表明 阿片类药物用于镇痛极少产生成瘾性或心理依赖性 4名 阿片类药物对疼痛患者产生的作用 一般作用镇痛镇静恶心便秘长期使用后产生生理性依赖偶尔产生敏感 焦虑耐受极少发生呼吸抑制成瘾过敏反应 多瑞吉疗效优于口服缓释吗啡 内部资料 我科 多瑞吉治疗慢性非癌性疼痛常见病种 骨性关节炎 骨质疏松症 椎体压缩骨折带状疱疹后神经痛三叉神经痛 舌咽神经痛CRPS中枢性疼痛 脊髓空洞症 脊髓损伤 残肢痛 幻肢痛等腰 背痛内脏痛 多瑞吉使用 中重度痛 多瑞吉作为一线用药即可使用多瑞吉一贴 4 2mg 贴 一般最多用两贴 注意副作用的预防与处理 预防副反应药物早期使用 与多瑞吉同步使用 抗抑郁药 抗惊厥药常作为神经病理性疼痛的一线药物 使用以来未发现一例成瘾者 长期使用多瑞吉最长时间达6年之久 女性73岁PHN经多种治疗后 疼痛略缓解 需多瑞吉维持镇痛 OpioidsSideEffects CommonConstipationNauseaPruritisSedation LesscommonRespiratorydepressionUrinaryretentionMyoclonicjerksDeliriumSeizures 便秘 预防性措施预防性用药刺激性泻剂 大便软化剂 比如番泻叶 每天早晨2片 最多每天8 12片 当阿片类药物剂量增加时 也要增加缓泻剂的剂量增加液体摄入添加膳食纤维如果可以 适当锻炼身体 如果便秘持续存在再次评估便秘病因和严重程度检查影响因素考虑增加其他药物 每日给予1次直肠栓剂 乳果糖 每天30 60ml 考虑使用胃肠动力药物 比如甲氧氯普胺 10 20mg 口服qid PS液灌肠考虑通过神经轴索镇痛或者神经毁损术来尽可能降低阿片类药物用量 呼吸抑制对有呼吸系统疾病 年老体衰者易发生 如果出现呼吸异常或急性意识障碍 考虑给予纳洛酮 恶心预防性措施在处方阿片类药物的同时给予止吐药如果恶心加重评估是否存在其他导致恶心的病因 比如 便秘 中枢神经系统疾病 化疗 放疗 高钙血症 考虑使用氟哌啶醇或甲氧氯普胺 每6小时口服10 20mgprn如果应用prn方案恶心无好转 应按时给予止吐药1周 然后改为prn给药考虑使用5 羟色胺拮抗剂 比如 格拉司琼 每日口服2mg 或者昂丹司琼 口服8mgtid 或多拉司琼 口服100 200mg 或帕洛诺司琼静脉给药300mcg kg 使用时要注意便秘的副作用 辅助镇痛药物的使用原则抗抑郁药和抗惊厥药是相关神经病理性疼痛的一线辅助镇痛药物 只有评估确定疼痛性质后 才可预期治疗有效 正如阿片类药物一样 不同辅助镇痛药物的疗效在不同类型的神经病理性疼痛以及个体患者间也有所差异 疼痛辅助用药 抗癫痫药物 最近十几年抗癫痫药物已经用来治疗许多非癫痫疾病的慢性疼痛 第一代的抗惊厥药 卡马西平 苯妥英钠有钠通道阻滞作用对三叉神经痛 糖尿病有一定效果 第二代抗癫痫药物 加巴喷丁 普瑞巴林不阻滞钠通道 不良反应更少慢性疼痛合并电击样痛有效果对带状疱疹后神经痛的治疗有效 加巴喷丁作用机制 加巴喷丁治疗神经痛的作用机制 对NMDA受体的拮抗作用 对中枢神经系统钙离子通道的拮抗和对外周神经的抑制作用 对GABA介导的传入通路的抑制 减少了兴奋性传入信号 疼痛辅助用药 抗抑郁药物 分为 三环抗抑郁药 TCAD 选择性血清素摄取抑制药 SSRI 血清素 去甲肾上腺素摄取抑制药 SNRI 单胺氧化酶抑制药 MAOI 阿米替林是非选择性去甲肾上腺