医院创卫环境保护.doc

四环境保护管理资料孝昌县第一人民医院环境保护管理资料目录编号资 料 内 容编制人1医院感染管理委员会文件2医院感染管理三级管理组织成员名单3医疗废物管理小组成员名单4医院感染暴发领导小组成员名单5医院感染管理各级人员职责6医院感染管理工作计划7医院感染管理各项制度8医院感染管理各项应急预案9医院感染质量管理考核方案10医院感染管理质量评分标准11医疗废物管理工作汇报12医院感染管理会议记录13院感控制情况分析14医院感染管理工作总结15手足口病网络直报统计表16医院院内传染报告分析17传染病工作督导检查记录18传染病上报数据统计20传染病管理工作总结审核： 编制： 年 月 日孝昌县第一人民医院2010年感染控制组织一、孝昌县第一人民医院医院感染管理委员会： 主任委员：王汉林 副主任委员：欧阳惠玲 秘 书 ：王秀丽 成 员：刘芳清 黄菊艳 熊汉召 杨英武 何新荣 杨合升 龙爱云 张宏伟 周宏明 万银珍 陈志奎 黄志民 陈韧刚 吕庆芳 刘翠萍 丁 琦 汪金火 二、孝昌县第一人民医院医院感染控制办公室 主 任：欧阳惠玲 副主任：王秀丽 三、科室院感监控小组： 科室 监控组长 副组长 监控医师 监控护师 急诊科 胡仕春 李芝霞 张小英 广红枝 五官科 黄升高 杨彩华 刘霞、马峰 饶小英于立勤 妇产科 龙爱云 黄灵霞沈剑红 罗菊红 张慧 脑外科 江耀明 陈海香 谈超 黄露 手术室 何新荣 陈明珍 王惠英 许翠霞 普外科 周宏明 李亚琴 王劲松 刘 丽 骨一科 左海明 林润华 张小伟 张晓惠 骨二科 王强 林润华 胡浩 张晓惠 一内科 张志华 郑丽辉 冯凤萍 刘春玲 二内科 王 波 潘金芳 袁志新 徐文波 三内科 徐桂涛 万红霞 周振 黄雯雯 儿 科 万艮珍 韩香华 姚东花 廖玲玲 供应室 刘翠萍 黄玉芳施享娥 口腔科 黄志明 李艳 汪小艾 皮肤科 魏桂兰 徐继文 针灸科 杨英武 刘哲红 胃镜室 饶向东 叶隽秀 传染科 杨合升 沈丽霞 肖华丽 胡慧 注射室 叶红兵 陈红丽 血透室 陈志奎 沈玉琴 黄敏 刘志燕 ICU 张宏伟 胡芳 张琴 冷春燕孝昌县第一人民医院医疗废物管理领导小组 组长：张俊方 副组长：王汉林组员：欧阳惠玲 丁琦 刘建华 王秀丽孝昌县第一人民医院感控办2010年2月医院感染暴发领导小组成员名单 组长： 张俊芳 副组长：王汉林 李志先 成员： 欧阳惠玲、 刘芳清、 黄菊艳、 郑君安孝昌县第一人民医院感控办2010年2月医院医疗废物管理责任制体系院长（全面负责医疗废物管理工作）分管院长（具体分管负责医疗废物管理工作）环保管理领导小组（具体组织实施医疗废物管理条例） 总务科 感染管理科 护理部、门诊部 保卫科负责废物暂存 负责业务培训、 负责产生地废物管理 负责阻止医疗废物 及中转管理 指导、督查 的院外流失等 医疗废物中转站 全院医疗废物产生地负责收集、转运 负责分类、消毒、转移孝昌县第一人民医院2010年医院感染控制计划为了搞好湖北省医院感染管理专项达标工作，认真落实医院感染管理各项法律法规，加强医院感染管理，认真做好医院感染各项工作有效预防控制医院感染的发生，提高医疗质量，保证医疗安全，降低医院感染率，科学、客观、准确地对各科室进行指导，特制订医院感染控制计划如下：一、加强院感组织建设：1、进一步加大医院感染管理领导小组工作力度，定期召开医院感染控制专题会议，做好院感工作全面安排，及时解决工作中存在的问题。2、重新调整临床各科室院感监控小组，由科主任负责，组成成员为护士长、监控护士和监控医师各一名，让业务能力强的人员负责感控工作，做好临床科室的院感控制工作。3、每季度召开一次院感管理委员会会议，每月召开一次院感控制例会，对院感控制工作中存在的问题，进行通报并提出整改措施，根据医院感染管理质量评分标准每季度对科室进行质量考核及评分，考核结果与奖金挂钩。二、加强院感制度建设及落实：进一步建立健全ICU、血透室、新生儿病房，手术室，供应室等重点部门的各项院感管理制度及院感控制流程，不定期下科室督查各项感控制度、措施落实情况，发现问题，及时整改,使临床科室的院感工作制度化、规范化。三、院感知识培训：1、院外学习；院感管理人员计划参加一次国家级院感培训，一次省级院感培训。2、院内培训；第一季度进行供应室管理规范知识培训，第二季度进行医院感染监测规范知识培训，第三季度进行抗生素合理应用知识培训，第四季度进行医院消毒灭菌知识培训，每年进行1一2次新上岗人员培训。四、医院感染监测1、院感率及漏报率监测，每月下科室进行现患率调查，每季度进行一次漏报率调查，医院感染率8%，漏报率10%，类切口感染率0.5%。2、目标监测：计划开展ICU呼吸机相关肺炎的监测，高危新生儿院内感染监测。3、环境卫生学监测：督促各科室每月进行一次空气、物表、医护人员手、无菌物品消毒灭菌效果监测，感控办每季度进行抽查监测。4、消毒灭菌效果监测：1）预真空压力锅每晨作一次B-D试验，每月进行一次生物指标剂作载荷控制，无菌物品、灭菌剂每月监测一次，灭菌合格率达100%。2）压力蒸汽灭菌锅每期进行工艺监测，每月进行生物监测。3）紫外线灯管的监测，每半年对全院各科使用中的紫外线灯管进行一次强度监测，其强度不能低于70uw/cm2，新灯管强度90 uw/cm2，不合格者严禁使用。五、加强手卫生管理：为了有效预防控制多重耐药菌株传播，必须加强手卫生管理。感控办根据手卫生规范，制订并落实医务人员手卫生管理制度和手卫生措施，不定期开展手卫生的全员培训，为医务人员配备有效、便捷的手卫生设施，医务人员必须掌握正确的洗手方法和手卫生知识，保证洗手与手消毒效果，加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性，防止了病源菌的传播。六、一次性使用医疗用品的管理科室使用的一次性医疗用品必须严格执行一次性无菌医疗用品管理制度，一次性无菌医疗用品，必须具备有效证件，定期检查，防止过期，每批次经检验合格后方可投入到临床应用。1、一次性灭菌医疗用品存放于阴凉、干燥、通风良好的货架，距离地面20cm，距墙壁5cm，使用前检查有无包装破损、失效、霉变、禁止重复使用一次性灭菌医疗用品。2、一次性使用医疗用品用后管理：科室将用后的一次性用品进行初步处理，污染的器械及接触血液、体液用品放入锐利器械收集箱送焚烧，登记数量，其它一次性用品的消毒毁形后送供应室，供应室消毒处理后由定点厂家回收。七、医疗废物管理1、严格执行医疗废物管理办法，认真督促落实医疗废物的各项规章制度如医疗废物交接登记制度等。2、严格执行医疗废物分类收集管理制度，科室的医疗废物按感染性、损伤性、药物性、病理性、化学性废物分类收集，包装必须符合国家规定要求，标识醒目，交接登记详细，资料齐备存档，医疗垃圾用黄色塑料袋封装，转入至指定的生活垃圾场所集中存放。3、各科使用后的损伤性废物如：头皮针、采血针、刀片、载玻片等应用带有危险废物标识的利器盒收集，并送焚烧炉焚烧，必须作好交接登记，资料保存备查。4、微生物培养物必须经高压蒸汽灭菌后再作处理，并作好登记，资料保存备查。八、抗生素的合理应用成立抗感染药物管理小组，定期召开会议，资料存档，认真执行抗感染药物临床应用指导原则，在有应用指证的情况下选用合适的品种及正确的给药方案，加强抗菌药物临床使用和耐药菌的监测管理，减少或者延缓多重耐药株的产生。孝昌县第一人民医院感控办2010年1月医院感染管理各项制度院感相关人员职责1、主任委员职责2、副主任委员职责3、医生职责4、院感专干护士职责5、医院感染管理部门及院感专干职责6、细菌检验员职责7、医院各科室院感监控小组各成员工作职8、内窥镜室医生职责9、内窥镜室护士职责10、医疗废弃物管理办公室主任职责医疗废弃物管理各项规章制度及工作流程1、医疗废弃物管理制度2、医疗废弃物处理流程3、社区医疗废弃物管理制度4、污物的消毒处理制度5、医用垃圾集中管理制度6、医疗废弃物分类收集、储存、转运工作制度及流程7、医用垃圾管理考核办法8、污水处理制度9、医院污水抽样监测工作流程10、污水处理机器故障应急制度院感医生职责一、负责起草医院感染的预防和控制规范及医院感染管理条例。二、掌握医院内的感染疫情，组织和设计流行病学调查。制定初步控制措施，保证医院内感染的监控工作具有科学性和实用性。三、掌握医院内常见病原菌抗生素的敏感程度，向药剂科提供购药信息，并提出医院内抗生素使用的管理措施。四、负责医院感染管理委员会的准备工作，定期向全院公布本院感染监测结果和控制的效果。五、参加危重感染病人的临床汇总，必要时做感染超前监测。六、根据工作需要设计各种表格，并整理汇总资料进行统计分析。七、负责全院医务人员有关医院感染知识的在职教育。院感专干护士职责一、建立健全医院感染各项规章制度及重点科室的监控管理，定期向院感委员会报告工作。二、负责全院各科室的医院感染病例查询，登记、并整理汇总上报。三、建立和管理各科室的消毒隔离措施及各项监控及指导。四、发现医院感染流行疫情时，进行流行病学调查，协助各科室建立控制流行的方案。五、学习和完善各项消毒灭菌措施的效果监测的实验方法，以便掌握对消毒灭菌措施进行质量控制的技能。六、向配送中心和供应室及时提供消毒灭菌质量监控信息，以对全院消毒和灭菌措施进行共同管理。七、组织好医院感染知识的培训。八、定期对科室和重点部门进行细菌微生物的监测及各项资料的信息反馈。各科室院感监控小组各成员工作职责一、院感监控医生负责科内院感病例的监控，督促临床医生发生院感后及时报告（24小时内报告院感科）。二、协助科主任做好抗生素应用的管理，掌握科内常见病源菌抗生素敏感程度，并向配送中心、院感科提供购药信息。三、院感监控护士为科室消毒隔离监控员，负责科室内医疗护理消毒隔离、无菌操作的监控，每月按要求科内采样监测，并有记录可查，每月检查消毒隔离工作执行情况及记录是否按时。四、协助护士长督查科内消毒隔离工作是否按要求落实执行。五、协助护士长根据院内或科内情况实施组织科内院感知识培训，每月2次。有记录可查。六、配送中心监控员负责科内消毒隔离工作，督促检查药械购入的证照是否齐全；消毒液原液购入的质量监控，经常组织科室进行院感知识的培训。七、配送中心监控员要经常督促检查消毒液是否有过期，摆药前后工作人员是否按六步洗手。八、检验科监控员负责科室每月环境微生物抽样监测，负责科室院感知识的培训，督促细菌检验员定期和不定期的进行微生物学查房。九、检验科监控员负责科内消毒隔离工作，督促检查员工是否做好自我防护。医疗废弃物管理办公室主任职责1、负责全院卫生员及垃圾转运人员的管理，工作安排，临时性工作人员的调配。使全院的环境经常性地保持清洁整齐，医疗垃圾严格按医疗废物管理法律、法规，要求分类储存和转运。2、定期和不定期地安排卫生员和垃圾转运人员培训学习，并组织参观学习卫生工作做得好的科室。3、每周对全院的卫生工作医疗垃圾的分类、储存、转运进行检查，并做好记录备查。4、对未按要求做好工作，不能达标的科室卫生工作人员（包括垃圾转运人员）进行考核，并与经济指标挂钩，给予相应处罚，对屡教不改的应给予解聘。5、每月组织全体工作人员开会一次，总结工作、表彰先进、指出不足，有记录可查。6、在平时工作中为与科室直辖市不周，为垃圾袋，科室不能及时供给，医护人员用垃圾未按要求扔放等可及时报告院感科解决。7、医疗废弃物的管理，在今后的医疗护理检查中，都将是重要的部分，处罚力度也才 大，所以由于管理不到位导致罚款等不合格现象，医疗废弃物管理人员都是有责任的。医疗废弃物管理制度1、根据国务院医疗废弃物管理条例和卫生部医疗废弃物管理办法要求，对医院医疗废弃物进行专人管理，对临床各科室进行业务技术指导。2、医疗废弃物和专职处理人员和全院职工应严格遵守国家相关法律、法规、规章和有关规范性文件规定，熟练掌握医疗废弃物处理的工作流程和各项工作要求及工作人员个人安全防护知识等。3、医疗废弃物实行统一管理、分类收集、就地消毒、集中存放、分别处理的原则。任何科室和个人不得私自处理和买卖，如违反原则将按医院相关条例处理，如造成医疗废弃物流失、扩散等严重后果的，将追究法律责任。4、医疗废弃物管理人员应加强对相关工作人员对医疗废弃物分类、收集、转运、暂时储存、工作流程和个人防护的培训，使其掌握各种注意事项和处理方法。5、医疗废弃物的安全管理，如发生流失、泄漏、扩散时要根据发生时的影响范围和严重程度及时封锁污染区域，由发现人及时报告医疗废弃物管理人员，并上报医院领导进行应急处理，并按规定逐级上报。6、工作人员在工作中，发生被医疗废弃物刺伤、擦伤或意外事故伤害时，应及时报告医疗废弃物管理办公室，进行登记，并采取相关的处理措施。医疗废弃物处理流程1、生活垃圾由产生科室分类收集，放入黑色塑料袋内满 物业人员扎紧口，送入暂时存放箱 由厂区物业专职人员用防渗漏的车运送 环境部门的专车运走处理。2、一次性塑料类废物 由产生科室分类收集，放入黄色塑料袋内装满 由当班护士扎口送至供应室以旧换新 供应室工作人员点数记录双方签字 供应室工作人员再扎口并双方签字 再送医疗垃圾站存点。3、玻璃类废物 由产生科室分类收集，放入黄色的塑料袋、桶内满扎口 由物业人员扎口送至医院暂存点。4、感染性垃圾：（1）由产生科室分类收集，放入防渗漏双层黄色塑料袋内满 由物业人员扎口 送入暂存点，放防渗漏桶内存放；（2）检验科病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危废物分类收集 在科内进行煮沸灭菌后 按其它感染垃圾处理；（3）结核病人的痰液和检验科检查后的痰标本、污染废物以及各科室病人的引流液、胸腹水等，由产生科室分类收集，用防渗漏的专用桶盛装 由物业人员经高温煮沸12小时或消毒半小时后 排入污水处理系统，残渣按生活垃圾处理。5、放射性废物：（1）固体废物：主要包括核医学使用的试管试剂瓶、注射器、药剂等低水平放射性污物废物，由产生科室分类收集，放入双层防渗漏、防扩散的红色塑料袋内 用胶带密封口后 存放储存室经10个半衰期后 按感染性垃圾处理；（2）液体废物：产生后用专用容器盛装，经过降解后 排入医院污水处理系统。6、锐器（包括注射器、输液器的针头、手术刀、剪、钳、体温表等）：由产生科室分类收集 放入利器盒，科室统一由物业人员 送医疗垃圾暂存点。7、化学性废物：放射性显影液产生后 排入医院污水处理系统，定影液产生后 用防渗漏的专用桶交回收公司处理。检验科的化学试剂、液体、废物排入污水系统处理。8、病理性废物：产生科室分类收集 交物业人员浸泡消毒后 深埋 并进行登记和签名。9、废水：医疗生活废水 由医院排污系统排入污水处理站 存放 经电解后的次氯化钠处理后 排入市政管理网。社区医疗废弃物管理制度一、医疗废弃物范围：凡与社区医疗、护理等活动直接相关的垃圾物品均属医用垃圾，如：1、医用敷料、棉球、棉签各类一次性注射器、一次性医疗护理用品：如一次性手套、引流管、导管、各类安瓿等。2、检查、检验所用的各种纸盒、一次性塑料杯、B超检查用的卫生纸等等。3、换药室的各种换药敷料。4、妇产科用的卫生纸、敷料、产褥垫、一次性的阴道窥器等等。二、社区医疗废弃物收集管理制度。1、医疗弃废物用黄色垃圾袋套在垃圾桶上，桶上要有明显标志，每日袋装密封，由卫生员定时送往医院垃圾暂存点，垃圾倾倒时间为每日上、下午各一次。2、对隔离的传染病人或疑似的隔离病人产生的垃圾，单独倾倒在双层塑料袋里，并密封送医疗垃圾暂存点。3、感染病人产生的医疗废弃物，与普通医疗废弃物分开放置，用黄色塑料袋套在水桶上，并有明显标志。4、对锐器如针头、输液针头，直接插入利器盒废弃，利器盒每天送医疗垃圾暂存点。5、禁止社区医疗废弃物流失扩散，医疗废弃物统一放在处置室内，不得到处存放。6、医疗废弃物存放间应按时落锁，并设标识，室内保持清洁卫生，每日清扫，每周空气消毒1-2次。7、工作人员在处理和清理医疗废弃物时，要戴好帽子、口罩及专用手套。8、各类一次性用物用完后，统一放入感染垃圾袋内，送医院垃圾暂存点统一处理。污物的消毒处理制度一、医院污物的分类：1、感染性垃圾（双层黄色袋装）：（1）病房、门急诊、换药的敷料、一次性引流袋、引流瓶、输血器、鼻导管、导尿管、胃管、注射针头，被血液、体液、分泌物、排泄物污染的手套、吸痰管、棉签、一次性中单、便器等。（2）妇产科：检查室、吸宫室、扩阴器、一次性垫单、卫生纸、棉签等。（3）科室：手术过程的污染的废弃物。（4）窥镜室：检查过程中的污染废弃物。（5）检验科：一次性标本瓶、管、杯、盖等。2、一次性可回收的废弃物（黄色袋装）一次性输液器、注射器、输液的塑料瓶等。3、玻璃类（黄色塑料袋装）：输液盐水瓶、安瓿、药瓶等。4、生活垃圾（黑色塑料袋装）：没有危害的普通医用垃圾，包括塑料包装袋、办公纸张、药品包装、病室内生活垃圾等。5、病理性废弃物（防渗漏的黄色袋装）：包括组织器官、部分躯体、死胎和动物尸体、血液、体液等。6、细胞毒素毒物废物（黄色塑料袋装）：过期未使用的或被污染的细胞毒素药品、细胞毒素药品的残渣、肿瘤科在换药过程中接触了细胞药品毒素的药品。7、放射性废物（红色塑料袋装）：放射科固体、液体废物及放射检查中的残余物、诊断剂、注射器标本等。8、化学性废弃物（红色袋装）：试验、清洁管理过程中产生的具有毒性、腐蚀性、易燃性、反应性和遗传性的固体、液体、气体等。二、消毒处理原则：分类收集、就地消毒、集中存放、分别处理。1、感染性垃圾细胞毒素垃圾用黄色双层垃圾袋装3/4满后扎紧运送到存放点统一焚烧。2、一次性注射器、输液器使用后送供应室，如数兑换灭菌的回科室使用，污染的由供应室记数统一送焚烧炉焚烧，供应室与焚烧工双方登记交接，如出现外流，在何部门外流，以签字为据追查责任。3、检验科血、尿、痰、粪标本统一回收煮沸1小时后排入污水处理系统，残渣倒入垃圾站。4、玻璃类医疗废弃物（黄色塑料袋装）统一收集存放交回收公司处理。5、病理性废弃物、集中存放，甲醛浸泡后火化或深埋。6、放射性废弃物：存放10个半衰期，交回收公司处理。7、化学性废弃物：统一收集，交回收公司处理。8、生活垃圾和普通医用垃圾（黑色塑料袋装） 统一回收集中存放交环保部门处理。9、污水：医疗用水、生活用水经下水道排入污水处理池，经消毒后排放，使总余氯量6.5/L。医用垃圾集中管理制度根据国家环境保护及传染病卫生监督管理办法,医用垃圾分类管理标准和预防医院感染的要求,避免医用垃圾再次污染和外流造成社会公害,医用垃圾必须集中收集管理,现制定管理办法如下：1、医用敷料、棉球、棉签、各类一次性注射器、输液器、一次性医疗护理用品及医用耗材如：引流管、导管、各类安瓿等。2、检验科所用的各种纸盒、一次性塑料杯、B超检查用卫生纸等等。3、手术室、换药室的各种换药使用过的敷料，手术过程中用过的废弃物，手术截下的肢体、脏器等。4、妇产科用过的卫生纸、敷料、产褥垫、一次性阴道窥器等等。5、各类一次性用物用完后一定要入感染垃圾袋，袋子装满3/4时，必须扎口，再送医院医疗垃圾储存点。二、医用垃圾收集管理办法1、医用垃圾用黄色袋子装，桶上要有明显的微生物危害标志，运送途中袋子要扎紧口，估计有垃圾水份泄漏的运送时袋子应放在塑料桶内转运。2、每日由垃圾管理物业人员定时收各科医用垃圾收集运送到医院垃圾储存点，每日收集两次（上午一次，下午一次）。严禁医用垃圾原形外流。每日下午4-5点由株洲市医疗垃圾收集处置中心拖走，全市集中处理，并双方签字认可。3、传染病人、隔离病人或疑似隔离病人产生的垃圾，科室应单独倾倒入套有双层黄色袋的垃圾袋内，并扎好口，由科室送垃圾储存点。4、感染性医用垃圾，用双层黄色塑料袋装，装3/4满时扎口送医用垃圾储存点，对病理性垃圾，如肢体、脏器、组织剩余部分要集中深埋在后山上（科室做好处理工作）。5、锐器要全部进锐器盒，如刀片、针头等接触锐器（应用止血钳取夹锐器）。6、禁止医用垃圾流失、扩散，一旦发生流失、扩散，要立即报告上级主管部门，采取相应的补救措施，并追究相关部门责任（主要是一次性注射器、输液器）。7、医用垃圾储存点必须做好四防：防盗、防蝇、防鼠、防蚊。按时落锁，有明显微生物危害标志，普通医用垃圾和传染病医用垃圾分开放置，室内保持清洁卫生，每周空气消毒1-2次。8、工作人员处理和清理医用垃圾时，要做自我防护，戴好帽子、口罩及专用手套等。医院医疗废弃物分类收集、储存、转运工作制度及流程医院医疗废弃物原则上分为两大类：（1）生活类（用黑色塑料袋装），主要由病室产生的，例：果皮、纸屑等无危害性医用普通垃圾；（2）医疗类（用黄色塑料袋装），主要在诊疗、护理过程中产生的，例：换药的敷料、一次性导管、针头、引流管、引流瓶、输液瓶、体液等有害垃圾。分类收集、储存、转运的基本原则：1、生活类：即由各产生科室卫生员于每日晨和下午上班前到各病室清扫、收集，统一暂存在本科室洗濑间生活垃圾桶内，3/4满时由卫生员将塑料袋口扎紧，并加盖密封，等待转运。2、医疗类：即由各临床科室护士或医生将在治疗、护理过程中产生的医疗垃圾分类投入相应垃圾桶内，3/4满时由当班护士将塑料袋口扎紧，并加盖密封，等待转运。3、按照医院与市医疗垃圾管理有限公司签定的协议，原则上每日拖运一次（包括双休日、节假日），如遇特殊情况未拖运，由郭罗生通知罗冬娇与垃圾管理公司联系，协商解决办法。4、医院设立医疗垃圾收集、转运岗位，收集、转运人每日分两次（上午一次、下午一次）到各科室收集、转运至院内医疗废弃物存放点分类存放，并加盖密封，关门落锁等待转运出院。5、医院医疗垃圾存放点内应保持干净整洁，每日清扫一次，每周大扫除一次，炎热天气如发生气味应报告郭罗生经理马上采取措施消除，此事由垃圾转运人负责，并纳入考核。6、医院医疗废弃物的焚烧处理统一由市医疗垃圾管理有限公司于每日下午4点来院收集拖运出院，垃圾去向的签收、汇总、材料保管以备上级检查等事宜由供应科王星玲同志负责，院感办罗冬娇同志全程监督。7、医院医疗弃物管理办公室负责全院生活、医疗垃圾的收集、转运、暂存的日常管理工作，责任人：郭罗生。医用垃圾管理考核办法1、医用垃圾必须按照医院卫生法律法规汇编制度执行，严格遵守医疗垃圾的分类，如果违反规定，将医用垃圾倒入生活垃圾箱（桶）或非规定投放的，扣罚责任单位负责人每次50元，责任人每次30元。2、物业人员未按规定扎袋口、及时送往垃圾暂存点或垃圾清理不彻底，造成医用垃圾在科室过夜，扣罚责任人每次20元。3、导致医用垃圾原物外流，或造成二次污染的，每次扣罚责任人50元，严重的追究刑事责任。4、非医用垃圾送到医疗垃圾暂存点或不按规定处理，生活垃圾和医用垃圾混放，发现一次扣罚负责人50元，责任人30元。5、各科室医用垃圾倾倒时，必须严格分类，物业人员必须严格按照制度每天拖运垃圾两次，送至暂存点，发现违反规定者，将情况反映医疗废弃物管理办公室，统一进行考核。医院医疗废物管理责任制度1、医疗废物管理实行管理责任制，张俊芳院长为第一责任人。2、医院感染管理科主任欧阳惠玲为部门责任人。切实履行职责，制定相关管理制度、工作要求、组织培训、业务指导、监查考核，确保各医疗卫生机构医疗废物的安全管理。3、各科护士长为科室责任人，负责落实并执行医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求，履行工作职责，预防、控制和杜绝医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的发生，并对意外发生能作出应急反应。4、医、护、药、技、员、工等均为医疗废物管理的执行者、维护者。自觉依法执行和维护医疗废物管理条例和各项相关管理制度。违规者将受到法律制裁。5、医疗废物处理专职（兼职）人员必须严格履行职责，依法执行医疗废物管理条例、制度和实施办法，无故造成医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的发生，将承担法律责任。医疗废物管理工作流程 可无害化再生利用的回收类的医疗废物 县、市级人民政府环境保护行政主管部门批准的一次性医疗用品毁型消毒处理中心感染性废物 携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。 焚烧类的感染性医疗废物 病理性废物诊疗过程中产生的人体弃物和医学实验动物尸体等损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。县、市级人民政府环境保护行政主管部门批准的固体废物焚烧中心 少量药品药物性废物过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。化学性废物具有毒性、腐蚀性、 易燃易爆性的废弃的化学物品。专门机构注：不具备集中处置医疗废物条件的农村地区的医疗卫生机构按照法规自行就地处置其产生的医疗废物。 医疗废物暂存地点的工作人员职责1 医疗废物暂存地点的工作人员上岗前，必须穿戴个人卫生防护用品（工作服、帽子、口罩、防渗围裙及袖套、手套、胶靴、必要时戴防目镜等）后方可进入工作场地，掌握医疗废物分类收集运送暂存的正确方法和操作程序。2 根据医疗废物的类别，分别收集和接收产生地点的医疗废物过秤，按科室逐类登记，并分类封扎，挂放警示标志。3 负责医疗废物收集分类登记，登记内容包括废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存3年。4 警示标签：分感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物，并注明产生科室或部门、收集日期、类别及需要的特别说明等。5 不得露天存放医疗废物，医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。6 禁止在医疗废物暂时贮存地点“吸烟”、“饮食”等。7 严格办理医疗废物转交手续，依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。8 医疗废物转交出去后，对暂时贮存地点、设施及时进行消毒和清洁处理。9 每天做好个人卫生处置，勤洗手、勤更衣、勤洗澡、勤消毒。10 禁止转让、买卖医疗废物，一经发现将依法处理。11 每月将医疗废物按科室分类汇总统计表，报送监控部门备案。医疗废物产生地点的工作人员职责1 医疗废物产生地点的工作人员必须严格执行医院医疗废物管理制度。严格区分生活垃圾和医疗垃圾，不得混放。做到医疗废物日产日清。2 在诊疗过程中处理医疗废物时严格按医疗废物管理要求分类、毁形、浸泡、消毒。焚烧废物按危险度要求分类置于规定的废物包装物或者容器中封扎。3 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装物，并及时密封。4 盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。5 放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。6 在每个包装物、容器上应当系中文标签，内容包括：医疗废物产生科室或部门、产生日期、类别及需要的特别说明等。7 运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线运送至内部指定的暂时贮存地点。并与暂时贮存地点的工作人员交接，过称登记并签名。8 运送人员在运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。一旦意外损伤应即刻诊治处理，同时报告监控部门。9 每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行消毒和清洁处理。10 禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止转让、买卖医疗废物，一经发现依法处理。医疗废物管理人员及相关工作人员培训制度一、 培训目的：通过培训提高全体医护员工对医疗废物管理工作的认识，加强环保意识和自身防护意识，从而有效地预防和控制医疗废物对人体健康和环境所产生的危害，进一步保障人类健康。二、培训对象：1 医疗废物管理的专（兼）职人员；2 全院各科室医、护、药、技、工勤等全体人员；3 新上岗职工、进修医生及护士、实习医生及护士等。三、主要培训内容：1 医疗废物管理的重要性和必要性；2 国家相关法规及医疗废物管理规定；3 医疗废物管理专（兼）职人员职责与责任；4 医疗废物分类收集方法和工作要求；5 医疗废物内部运收工作程序；6 医疗废物转交手续及登记制度；7 医疗废物分类收集、运送、暂时贮存过程中工作人员职业卫生安全自身防护措施；8 发生医疗废物流失、泄漏税、扩散时报告处理制度及意外事故紧急处理措施。四、培训方式：1 下发有关国家法规及医疗废物管理规定和本院医疗废物管理实施办法和相关制度，供全院医护员工自学或部门负责人组织学习。2 分期、分批、分层次、分别采用多种形式对各级各类人员进行强化培训与考核。3 结合实际工作对有关人员进行医疗废物管理工作程序逻辑和操作方法的指导和演示。孝昌县第一人民医院感染控制管理应急预案院内感染是当前医院管理中的一个重要环节，是医疗护理质量的重要体现，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，全面提高护理质量，保证医疗安全，根据医院感染管理规范和消毒管理办法制定本预案。一、成立医院感染控制管理护理领导小组组 长：王汉林 副组长：欧阳惠玲 成 员：王秀丽 刘翠萍 陈海香 沈丽霞 陈明珍 沈丽霞 陈明珍 林润华 沈剑虹 潘金芳李亚琴 沈玉琴 杨彩华 李芝霞韩香华胡 芳 叶红兵 郑丽辉 万红霞医院感染管理实行医院感染委员会领导下的科主任，护士长负责制，组织学习培训有关院内感染知识，使全体护理人员都了争掌握预防院内感染的重大意义，具体要求和实施办法，使全院护士充分认识到院感的威胁及搞好预防工作的重要性，制定医院感染管理制度，监督检查有关控制医院感染制度的落实情况，使我院院内感染率控制在8%。二、确定医院感染管理护理重点部门供应室、手术室、ICU、门诊、急诊科、新生儿病房等三、预案（一）病发现传染病患者的应急预案、发现甲类或乙类在传染病时，在第一时间内上报院领导及有关部门（医务科、护理部、院感办等）。、根据传染病的性质，立即采取相应的隔离措施，对不明原因的传染病，采用标准预防措施。、保护同病房的患者。、患者应用的物品和其排泄物，按消毒隔离规范要求处理。、患者出院、转出、死亡后，应按传染源性质进行严格的终末消毒。（二）发生针刺伤或手术中割伤的应急预案程序及防范措施、刺伤后的处理流程：刺伤肥皂水流水冲洗挤出伤口血液碘酒、酒精消毒后包扎上报、登记相关病毒血清检查相应治疗措施观察、随访、防范措施正确处理用过的针头，禁止用双手回套针帽。提供针器收集容器，及时处理用过的针头。可能接触血液、体液的操作应戴手套。使用有安全性能的针具，器械，并按操作规程操作。（三）发生废弃物流失、泄漏、扩散时的应急预案、立即向医院院感办报告流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间，以确定影响范围及严重程度。、对发生医疗废物泄漏的现场按医院消毒管理办法对泄漏物及受污染的区域、物品进行消毒或其它无害化处理，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。、采取安全防护措施，减少对病人，医务人员及其他人员的损害。四、预防控制措施、定期对各区域空气、物表、工作人员的手、无菌物品的消毒灭菌效果进行监测，严格执行操作规程及无菌操作原则，使消毒灭菌合格率达100%。、严格执行安全注射管理制度，增强自我防护意识，一针一管注射率要达到100%，严禁一次性注射器、针头重复使用，对使用后的一次性物品进行无害化处理。、认真执行医疗废弃物管理制度，使用后的医疗废弃物要分类收集交供应室放入医疗废物暂存室，由总务科焚烧处理，并做好登记，严禁买卖，丢弃医疗废物和重复使用，一但发现废弃物有流失或其它意外，要及时上报医院，采取相应的紧急处理措施。、严格执行病房管理制度，做好病房消毒隔离工作，保持病室的清洁卫生，每日至少清扫两次，每周大扫除一次，每天空气消毒一次，地面、物表每天用消毒液拖、擦，扫床实行一床一套、一桌一巾，静脉输液（采血）实行一人一针一巾一带。向病员宣传卫生知识，减少陪护、探视人员，以减低感染的发生。、加强输血感染管理，严格按输血规范进行操作，严禁使用非法采集的血液。、加强手术室的感染管理，严格按无菌操作原则进行操作，加强对手术室的环境，手术物品灭菌质量，手术人员手的监控，有呼吸道感染或局部有感染的人员禁止参加手术，做好无菌物品效果监测，保证无菌物品的灭菌效果，手术室空气每日消毒次，每周彻底清洁消毒一次，微生物控制在200cfu/m3,感染与非感染手术分室进行，特异性感染手术，严格限制手术间人数，巡回人员穿隔离衣、戴手套产、鞋套，并严格按医院消毒规范做好各种物品、空气、物表的消毒。、加强供应室的感染控制管理严格按物品的洗涤程序进行操作。物品收集，发放不逆反。选用合格的物品包装，灭菌包的体积不得超过305050cm，物品包内放化学指标卡，外贴化学指示胶带。定期通过化学、物理、生物等方法进行灭菌效果监测，并记录。无菌用物表、空气符合卫生监测要求。无菌物品与非无菌物品严格分放，严禁不合格物品流入科室。2010年孝昌县第一人民医院院感质量管理与考核方案一、目的：为了更进一步落实国家有关医院感染的各项法律、法规，有力推进院感管理科学化、规范化、制度化，建立有效的反馈机制，促进医院感染管理质量不断提高，根据湖北省二级综合医院评审标准（2010年版），结合我院实际制定本考核方案。二、建立健全医院感染控制组织网络： （一）：医院感染管理委员会：主任委员：王汉林 副主任委员：欧阳惠玲秘 书：王秀丽成 员 ：刘芳清 黄菊艳 熊汉召 杨英武 何新荣 杨合升 龙爱云 张宏伟 周宏明 万银珍 陈志奎 黄志民 陈韧刚 吕庆芳 刘翠萍 汪金火 丁琦 医院感染委员会下设院感管理办公室及科室院感监控小组，医院感染委员会职责：认真贯彻落实医院感染管理方面的各项法律法规及技术规范、标准，制订全院医院感染管理计划、方案，定期召开医院感染管理委员会会议，监督医院感染各项规章制度的实施并进行考核与评价。（二）：院感管理考核小组：组 长：王汉林 副组长：欧阳惠玲 成 员：王秀丽 刘翠萍 陈海香 沈丽霞 陈明珍 沈丽霞 陈明珍 林润华 沈剑虹 潘金芳李亚琴 沈玉琴 杨彩华 李芝霞 韩香华胡 芳 叶红兵 郑丽辉 万红霞考核小组职责：开展对各临床科室进行院感质量监督和检查，每个月集中进行一次考核并进行感控质量评分。三、院感管理质量考核内容及标准：考核标准以湖北省二级综合医院评审标准（2011年版），医院感染管理办法、医疗废物管理条例、消毒技术规范、湖北省二级医院医院感染管理评审标准等为指南，重点内容是：1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。2、科室院感管理组织制度建设及落实。3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。4、手卫生制度的落实。5、院感知识的培训学习。6、医院感染监测。7、医疗废物的管理。8、一次性医疗用品的管理。9、合理应用抗生素的管理。10、职业安全防护的管理。为了体现考核的公平、公正，具有可操作性。院感办根据湖北省二级医院医院感染管理评审标准的要求，结合我院实际情况，分别制定了儿科、内科、外科、手术室、注射室、急诊科、供应室、妇产科、血透室、感染科、ICU等科室院感质量考核评分标准，考核要求及评分指标，扣分理由，实行100分制，每个科室满分是100分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。四、考核方法：开展定期考核与不定期考核相结合的方法，院感办人员平时进行不定期的考核,每月下科室2-4次抽查各项院感制度、措施的落实及院感资料登记的情况。并做好考核记录，科室负责人签字，作为每月评分的参考。每个月集中进行一次全方位考核，对照考核评分标准进行评分，并及时向科室反馈存在的问题制定出整改措施，提高院感管理水平，促进了院感管理质量可持续性改进。院感质量管理考核评分标准考核内容分值评分标准扣分理由得分科室制订院感管理目标、年工作计划、控制方案、措施、流程，成立院感监控小组。5无院感控制计划、方案、措施扣1分，无监控小组扣1份。院内感染率8%，院内感染病例漏报率30%。5感染率每上升1%扣1分，漏报一例扣4分。院感知识听课率、考核率90%，医务人员熟悉院感相关知识。5查签到笔记，未按要求参加一次扣1分，科室未开展学习扣2分。抽考医务人员，一人不合格扣2分规范填写院感月报表，内容真实，有院感质量持续改进措施。5一处填写不规范扣一分，无改进措施扣一分。一次性诊疗用品一人一份，严禁重复使用。6未做到一人一份扣2分无菌技术操作或感控流程正确5无菌技术操作不准确扣1分，流程不合理扣1分传染病病人实行单独隔离，透析器及管路禁止复用，所用物品固定，用后单独处理。5未实行单独隔离一次扣1分，物品处理不符合要求扣1分医务人员手、重点部门空气、物表、消毒液、透析器入水出水、灭菌物品等每月监测一次6现场抽查一次不符合要求扣1分，无自测扣2分紫外线灯管强度监测及使用技术4强度低于70uw/cm扣1分，记录不规范扣1分。认真执行手卫生制度，配备足够