中医便秘诊治

便 秘,中医内科教研室 mo,一、概述,（一）定义是指大肠传导功能失常，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排便艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的病证。是临床上的常见症状，也可出现于各种急慢性疾病过程中。多由于大肠积热，或气滞，或寒凝，或阴阳气血亏虚，使大肠的传导功能失常所致。,概述,（二）源流1、内经称便秘为“后不利”、“大便难”，认为与脾胃受寒、肠中有热等有关。素问厥论曰：“太阴之厥，则腹满瞋胀，后不利”。素问 举痛论曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。,概述,2、汉代张仲景称便秘为“脾约”、“阴结”、“阳结”，提出了便秘有寒、热、虚、实不同病机。并且创制了苦寒泻下的承气汤，温里泻下的大黄附子汤，养阴润下的麻子仁丸，理气通下的厚朴三物汤以及蜜煎导、猪胆汁导等外用塞肛通便法。为后世医家认识与治疗本病确立了基本原则。,概述,3、隋巢元芳诸病源候论阐明了津液不足，糟粕内结，水不能行驶，是便秘发生的主要机理。4、金元时期，朱丹溪则认为便秘是由于血少，或肠胃受风，涸燥秘涩所致。,概述,5、明代张景岳将便秘分为阴结、阳结两类，认为有火为阳结，无火为阴结。6、清代石室秘录提出便秘与肺燥有关。“大便秘结，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”杂病源流犀烛云：“大便秘结，肾病也。”指出便秘与肾有关。,概述,（三）范围功能性便秘属本病范畴，同时肠道易激综合征、直肠及肛门疾病，内分泌及代谢疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等均可参照本病辨证论治。,二、病因病机,1、胃肠积热 胃肠 素体阳盛，肥甘饮酒 肠胃积热 传 便 肺热肺燥，热病之后 耗伤津液 导 积 热 过食辛辣，误服温燥 肠道干涩 失 秘 司,病因病机,2、气机郁滞 气机 忧愁思虑，抑郁恼怒 腑气郁滞 传 便 郁滞 久坐少动 通降失常 导 秘 虫积肠道 失 肺失宣肃 职,病因病机,3、阴亏血少阴 久病产后，年老体弱 气 气虚传送无力 亏 劳役过度，失血夺汗 血 便 血 辛香温燥，损耗阴津 阴 秘 少 素患消渴，阴津亏耗 津 阴血亏少 亏 肠道干涩 虚,病因病机,4、阴寒凝滞阴 恣食生冷，阳气受损 阴 凝 传 寒 苦寒攻伐，耗伤阳气 寒 滞 导 便 凝 久病， 脾肾阳虚 内 胃 失 秘 滞 年老体弱，真阳不足 盛 肠 常,病因病机,病因：热、实、虚、冷。胃肠积热：热秘；气机郁滞：气秘；阴亏血少：虚秘；阴寒凝滞：冷秘。,病因病机,病机：大肠传导功能失常。病位：主要在大肠。与肺脾肾关系密切。 肺与大肠相表里，肺热、肺燥移于大肠， 大 肠传导失职而致便秘； 脾主运化，脾虚不运，糟粕内停而致 便秘； 肾主水液，司二便，肾精亏耗则肠道 干涩，肾阳不足，阴寒凝结，传导失常 而致便秘。,（三）诊断,1、排便次数减少，排便周期延长，或粪质 坚硬，便下困难，或排便无力，出而不 畅；2、常兼有腹胀、腹痛、头晕头胀，脘闷， 食欲减退，夜寐不安，心烦易怒等症；3、起病缓慢，常与饮食情志，脏腑失调， 久坐少动，年老体弱有关；4、胃肠X线钡餐、纤维结肠镜等检查有助于 部分便秘的诊断,（四）鉴别诊断,与积聚相鉴别少数便秘时间长者，腹部可扪及大小不等的包块，均为粪块，通下之后，即可消失；而积聚之包块，通下之后，依旧不变，可资鉴别。,五、辨证论治,（一）辨证要点1、观察舌质舌苔（1）舌质红少津，无苔或少苔：血虚津枯；（2）舌质淡，苔少薄：气血虚弱；（3）舌质淡暗，苔白滑不腻：阴寒内结；（4）舌质红，苔黄厚而垢腻或黄燥：肠胃积 热。,辨证论治,2、粪质及排便时情况（1）燥热内结：粪质干结坚硬，排便时肛 门有灼热感；（2）阴寒凝滞：粪质干结，排便艰涩者；（3）气虚：粪质不甚干结，但欲便不出， 或便出不爽者。 血虚津亏：粪便干燥，排出困难。,辨证论治,3、类证鉴别（1）热秘与冷秘热秘：面赤身热，便干如球，口臭唇 疮，尿赤，苔黄燥，脉滑实。冷秘：面色 白，便难艰涩，尿清肢 冷，喜热恶凉，苔白润，脉沉迟。,辨证论治,（2）气虚与血虚气虚：面白，神疲气怯，临厕努争乏 力，甚则汗出短气，大便不太 硬，舌嫩苔薄，脉虚。血虚：面色无华，头眩心悸，舌淡， 脉细涩。,辨证论治,（3）气滞与气虚气滞：便秘，欲便不得，嗳气频作，胸胁 痞满，腹胀痛，苔薄腻，脉弦。气虚：有便意，临厕努争，汗出短气，便 后疲乏。,辨证论治,（二）治疗要点1、治疗原则：通下为大法。实秘：清热润肠通便，顺气导滞。虚秘：益气养血，温通开结。,六、分证论治,（一）实秘1、肠胃积热（1）辨证依据大便干结，腹中胀满，口干口臭；面红身热，小便短赤，心烦不安，多 汗，时欲饮冷；舌红干，苔黄燥或焦黄起芒刺，脉滑数。,分证论治,（2）治法：泻热导滞，润肠通便。（3）方药：麻子仁丸。火麻仁：润肠通便；大黄：泄热通便；杏仁：降气润肠；白芍：养阴和里；枳实、厚朴：下气破结，加强通便之力。,分证论治,（4）临床应用大便干结者，加芒硝以软坚通便；舌红苔干，便结不通，加增液汤增水行舟。心烦易怒，面红耳热耳鸣者，加龙胆草、栀子，或用当归龙荟丸清肝泻火；便后痔疮出血者，加地榆、槐花。,分证论治,2、气机郁滞（1）辨证依据大便秘结，欲排不得，腹中胀满；胸胁满闷，嗳气呃逆，肠鸣矢气，纳差；舌苔薄白或薄黄或薄腻，脉弦。,分证论治,（2）治法：顺气导滞，降逆通便。（3）方药：六磨汤。木香、乌药、沉香：解郁调气；大黄、槟榔、枳实：破气行滞；（4）临床应用大便干结甚者，加火麻仁、郁李仁润肠通便；,分证论治,腹部攻痛者，加厚朴、莱菔子理气止痛；气郁日久化火者，见口苦咽干，苔黄，脉弦数者，加栀子，龙胆草清肝泻火；七情郁结，郁郁寡欢者，加柴胡、白芍、合欢皮疏肝解郁；虫积阻滞气机者，重用槟榔，并加雷丸、榧子、使君子以驱虫；,分证论治,跌仆损伤或术后肠粘连者，加桃仁、红花、赤芍以活血祛瘀；痰饮阻滞气机者，加皂夹、甘遂逐饮通下；肺气不降者，可用苏子降气汤加火麻仁、郁李仁降气通便。,分证论治,（二）虚秘1、气虚便秘（1）辨证依据虽有便意，临厕努争乏力，难以排出；便后乏力，汗出短气，面白神疲，肢倦 懒言；舌淡胖，或边有齿痕，苔薄白，脉细弱。,分证论治,（2）治法：补气健脾，润肠通便。（3）方药：黄芪汤。黄芪：峻补肺脾之气；火麻仁、白蜜：润肠通便；陈皮：理气。,分证论治,（4）临床应用气虚下陷而脱肛者，加升麻、柴胡、桔梗、人参以益气升陷；大便燥结难下者，加杏仁、郁李仁滑肠通便；伴肺虚久咳短气者加生脉饮及紫菀、白前；久病肾气虚者，可用大补元煎加味。,分证论治,2、血虚便秘（1）辨证依据大便干结，努挣难下，面色苍白；头晕目眩，心悸，失眠多梦，健忘或口 干心烦，潮热盗汗，耳鸣，腰膝酸软；舌质淡，苔白，或舌质红，少苔，脉细 或细数。,分证论治,（2）治法：养血润燥，滋阴通便。（3）方药：润肠丸。当归、生地：补血养阴；麻仁、桃仁：润肠通便；枳壳：破气下行。（4）临床应用腹胀脘痞明显者，加厚朴以增强行气之力；,分证论治,口干心烦，舌质红，少苔，脉细数，加何首乌、玉竹、知母清热养阴生津；若津液已复，大便仍干结如球者，加五仁丸润肠通便；（桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、橘皮）阴虚内热，潮热盗汗者，可用增液汤滋阴通便；,分证论治,年老阴血不足者，加桑椹子、核桃肉、肉苁蓉养血滋阴；大便干结难排。加生大黄（后下）以助通便，急下存阴；耳鸣，腰膝酸软者，可用六味地黄汤加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁滋补肾阴，润肠通便。,分证论治,3、阳虚便秘（1）辨证依据大便艰涩，排出困难；面色 白，四肢不温，喜热怕冷，小便清 长，或腹中冷痛，或腰膝冷痛；舌质淡，苔白或薄腻，脉沉迟或沉弦。,分证论治,（2）治法：温阳通便。（3）方药：济川煎。肉苁蓉：温补肾阳，润肠通便；当归：养血和血，润肠通便；牛膝：强腰肾，引药下行；泽泻：引药下行；枳壳：宽肠下气；升麻：轻宣升阳。,分证论治,（4）临床应用 阳虚，可选用附子理中丸加肉桂、肉苁蓉、当归、锁阳，或用四神丸等加味治疗；气虚者，加黄芪、党参以益气；腹中冷痛，拘急拒按者，可选用大黄附子汤温里散寒，通便止痛；心腹绞痛，口噤暴厥属大寒积滞者，可用三物备急丸攻逐寒积。,七、转归预后,本病预后一般较好，辨证得当，大都可痊愈。 年老体弱、病后、产后体虚便秘，难求速效。,八、预防及护理措施,1、消除病因，避免过食辛辣、煎炸之物，勿过度饮酒，亦不可过食寒凉生冷，宜多食粗粮蔬菜，多饮水。2、生活起居宜多活动，以疏通气血，避免久坐少动，并养成定时大便的习惯。3、调摄情志，保持心情舒畅。4、不可滥用泻药，用之不当，加重便秘。,预防及护理措施,5、大便干结，可用甘油栓塞入肛门，使大便易于排出，以避免局部损伤。6、身体极度虚弱，大便过于干硬，无力排出者，便前给服补气之药以防虚脱。7、对便秘十数日，年老体弱者，尤其要注意细心护理，防止过度用力努挣引起虚脱。8、指导病人做导引术。,九、结语,便秘指大便秘结不通，排便间隔时间延长或虽不延长，但排出困难。本病可单独出现，亦可并发在其他疾病中。引起便秘的原因很多，当分清虚实，实证有热结、气滞；虚证有气虚、血虚、阳虚。属热结者，宜泻热通腑；气滞者，宜行气导滞；气虚者，宜益气润肠；血虚者，宜养血润燥；阳虚者，则用温肠通便之法。,课堂测验,1、首先提出便秘有寒、热、虚、实不同病机的医家是：A、张景岳 B、张仲景 C、朱丹溪 D、李东垣2、热秘兼有郁怒伤肝者，可另服：A、麻子仁丸 B、更衣丸 C、青麟丸 D、逍遥丸 E、龙胆泻肝汤,3、气虚便秘可选用：A、人参汤 B、黄芪汤 C、补中益气汤 D、四君子汤 E、参苓白术散4、大便干结，便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳呆，舌苔薄腻，脉弦。此属：A、虚秘之气虚便秘 B、实秘之气机郁滞 C、腹痛之气机郁滞 D、胃痛之肝气犯胃 E、实秘之肠胃积热,课堂测验,A、大便干结，努挣难下，面色苍白，头晕目眩 B、大便艰涩，排出困难，四肢不温，小便清长 C、虽有便意，临厕努挣乏力，难以排出，便后乏力 D、大便干结，腹中胀满，口干口臭，面红身热5、血虚便秘的特征为：6、肠胃积热便秘的特征为：7、气虚便秘的特征为：8、阳虚便秘的特征为：,课堂测验,A、泻热导滞，润肠通便；B、温阳通便；C、顺气导滞，降逆通便；D、养血润燥，滋阴通便；E、温里散寒，通便止痛9、血虚便秘的治法是：10、阳虚便秘的