钩端螺旋体病新

Leptospirosis,钩 端 螺 旋 体 病,西安交通大学医学院李宁,致病性钩端螺旋体（钩体）所致的动物源性传染病。 鼠类和猪是主要传染源。 临床特点： 早期：钩端螺旋体败血症 中期：各器官损害和功能障碍 后期：各种变态反应后发症 重症患者肝肾功能衰竭和肺弥漫性出血,概述,一病原学,病原体：钩端螺旋体 形态结构：细长，一般呈1218个细密规则的螺旋状结构，一端或两端呈钩状，故称钩端螺旋体。能运动，穿透力强。由菌体、轴丝、外膜组成 染色：革兰染色阴性，镀银染色为黑色 培养：在含兔血清的柯氏培养基内生长，生长速度缓慢 抵抗力：对理化因素的抵抗力比细菌弱。水或湿土中存活时间长，对干燥寒冷敏感，一般消毒剂可杀灭,抗原性：,目前全世界已检出23个血清群及223个血清型，国内也已发现了18个血清群70个血清型。 雨水洪水型波摩那群 稻田型黄疸出血群 外膜抗原性较强，外膜抗体为保护性抗体,二流行病学,传染源：南方以野鼠为主，北方以猪为主。 黑线姬鼠 稻田型 猪 洪水型传播途径：直接接触传播人群易感性：普遍易感。病后对同型钩体有免疫力，型间无交叉免疫，故可再次感染。,流行特征 季节性：夏秋季 地区性： 稻田型：南方水稻田区多见。 洪水型：北方多见。 流行性：局部流行、大流行，散发病例 职业性：职业人群，偶然接触 雨水型、职业型、游泳型、散发型等 年龄分布：儿童病例多见,三发病机制,钩体经皮肤侵入血，产生毒素，初期钩体败血症 钩体本身似乎无直接的致病作用，存在数量与器官受损程度不一致 致病机理：钩体毒素，细胞因子 变态反应引起钩体后发症,钩体的类别、毒力、数量与临床表现的类型和严重程度有关 病理损害的基本特点：毛细血管损伤所致的严重功能紊乱 病理解剖特点：机体器官功能障碍的严重程度和组织形态变化的轻微的不一致性,内脏损害期的发病机理有三种特征：1毛细血管病损是基础：组织损伤和病理变化基本特点是毛细血管损伤。2临床类型的病理基础：由全身毛细血管病变导致的各重要器官的功能障碍，则形成了主要的临床表现，并依据受累主要靶器官的不同，就形成了各种不同的临床类型。3本病的病理特征：器官功能障碍的严重程度与组织形态轻微变化不相一致，较易逆转。如肺弥漫性出血时，其功能障碍很严重，但病理损伤却较轻微。,四病 理 解 剖,毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形成细胞间的“孔道”或出现缺口，红细胞则以伪足形式由孔道中溢出。,毛细血管内皮细胞连接处示意图,紧密,松动,开启,缺口,五.临床表现,潜伏期：714天，平均10天 临床表现常多种多样，轻重不一 病程分三期，类型分5型,早期：（一）感染中毒型（流感伤寒型） 起病急骤，1-3天恢复。钩体病早期败血症,发 热 头痛，肌痛（腓肠肌痛） 衰弱无力 结膜充血 淋巴结肿大压痛（腋窝和腹股沟）三症状 ：寒热，身痛，全身乏三体征 ：眼红，腿痛，淋巴结大,中期：（二）肺出血型： 颇为常见，早期败血症后3-4天 以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征 分型：一般肺出血型和肺弥漫性出血型 黄疸出血型引起（毒力强，数量大）,一般肺出血型：咳嗽、痰中带血、肺部少量湿啰音X线：肺部小片影无呼吸、循环功能障碍肺弥漫出血型： 广泛肺微血管出血，进行性呼吸、循环功能障碍肺弥漫性出血早期：病情可逆转恢复肺弥漫性出血极期：抢救难度大，有恢复可能肺弥漫性出血垂危期：肺泡充满血液，窒息死亡,肺出血先兆,胸闷气促心不安，面色苍白唇发紫，脉搏呼吸渐消失，湿性罗音满肺间。,（三）黄疸出血型 感染中毒症状 进行性加重的黄疸（与预后无关） 出血倾向 伴肾功损害（主要死因）,（四）肾衰竭型 单独少见 蛋白尿、细胞和管型（五）脑膜脑炎型,晚期: 钩体病后发症： 部分钩体病人在发热消退的恢复期可再次出现发热、眼部症状和中枢神经系统症状。一般认为是由机体感染钩体后诱发的变态反应引起。出现时间在病后2周到6个月内。 （无钩体血症，不需抗菌素治疗）,后发热 眼部后发症：（与波摩那群有关） 虹膜睫状体炎 脉络膜炎 葡萄膜炎 神经系统后发症：闭塞性动脉炎,晚期：,六 实验室检查,血常规：WBC N尿常规：轻度蛋白尿，细胞管型血培养：柯氏培养基，至少2周血清学检查： 显凝实验（MAT）：1：400,七.诊 断 流行病学资料 临床资料 实验室检查,八. 鉴 别 诊 断 流感 伤寒 病毒性肝炎 中毒性或休克型肺炎 流行性出血热 病毒性脑炎,九治 疗（一）抗菌治疗 首选青霉素 每日总量160万u-240万u，首次剂量应小避免出现赫克斯海默尔反应 庆大霉素，四环素，多西环素，白霉素,赫克斯海默尔（Herxheimer）反应： 定义：钩体病患者在接受首剂青霉素或其他抗菌药物后，可因短时间内大量钩体被杀死而释放毒素，引起临床症状的加重反应，表现为高热、寒战、血压下降，称为赫克斯海默尔反应。特别是少数病人可再诱发致命的肺弥漫性出血。 预防及处理：故首剂抗菌药物注射后应加强监护数小时，或同时应用激素，亦可改为青霉素静滴。,（1）肺出血型：采取抗菌、解毒、镇静、强心、给氧、止血为主的综合措施（2）黄疸出血型：参考黄疸型肝炎治疗。（3）脑膜脑炎型（4）肾功衰竭型,（二）对症治疗,（三）后发症治疗 无需抗菌素,十、护理,主要护理诊断体温过高 与钩体感染所引起肌肉损伤有关疼痛 ：肌肉酸痛 与钩体感染引起肌肉损伤有关躯体移动障碍 与钩体感染引起肌肉损伤有关气体交换受损 与肺毛细血管损伤有关 潜在并发症：出血 ；窒息；肾功能衰竭；呼吸衰竭；循环衰竭,针对“出血”的护理措施,（1）病情观察：皮肤、粘膜出血的部位、范围；有无鼻出血、咯血、呕血、便血、血尿，观察频率及出血量；有关肺大出血的先兆；监测生命体征做血常规、出凝血时间的检查（2）休息急性期严格卧床休息恢复期逐渐增加活动量,（3）饮食,给予高热量、低脂、适量蛋白、少渣易消化的流食或半流食；鼓励多饮水，以补充足够的液体。（4）口腔的护理及时清理口腔中残留的血液和呕吐物避免剔牙或用硬毛牙刷刷牙,（5）肺出血的护理,确保身心得到良好休息：环境与心理遵医嘱给予镇静剂、氢化可的松及止血药物氧气吸入保持呼