膝骨关节炎的评定与康复

膝骨关节炎的评定与康复 骨关节炎概念 一、定 义 骨关节炎 (osteoarthritis OA)是一种常见的、发病率随年龄增加的以关节软骨退变、破坏及伴有相邻软骨下骨板、关节边缘骨质增生、骨赘形成为特点，主要影响膝关节、髋关节、远端指间关节及脊柱关节，使其功能受损的慢性、进行性关节疾病。 二、流行病学概况 (一 )患病率 OA的总患病率为 15%， 40岁人群的患病率为 10% 17%， 60岁以上则达 50%。而在 75岁以上人群中， 80%患有 OA。最终致残率为 53% 。 1.性别 膝 OA和髋 OA的女性的发病率高于男性。 膝 OA男、女峰值患病率分别为 24 7和54 6，髋 OA为 11 1和 26 0。 (二 )分布 2.部位 骨关节炎好发于膝、髋、手和 脊柱关节。 3.种族 无显著种族及地域的差异。 (有研究表明，髋关节 OA较多见于白种人，而较少见于黑种人和黄种人；膝关节 OA则较多见于东方人，而较少见于西方人。 ) 原发性 OA：指用目前已有的检查方法尚不能查出发病原因的 OA。多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。 继发性 OA：指有明确的发病原因的 OA。可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。 二、分 类 三、病因和发病机制 (一 )病因 1.一般性因素 (1)年龄 (2)性别 (3)肥胖 (4)营养 2.遗传性因素 (1)研究表明：遗传因素与远端指间关 节 OA（ Heberden结节）的发生有关。 其遗传机制涉及常染色体单基因异 常，该基因女性占优势，故该型 OA 在女性中的发生率比男性高 10倍。 (2)有 OA家族史者，其本人发生 OA的危 险性增高。 3.机械损伤性因素 (1)关节损伤 (2)机械应力因素 4.免疫学因素 (1)研究表明： OA患者的关节软骨存在抗 型胶原免疫球蛋白 IgG、 IgA和补体 C3。 (2)动物实验证实：抗原抗体在补体介导 下对软骨具有损伤作用。 (3)免疫病理研究：显示在 OA的滑膜组织 有淋巴细胞聚集及单核细胞的浸润。 (4)细胞因子在 OA中的作用 OA发生时白细胞介素 -1( IL-1)和肿瘤坏死因子 -a (TNF-) 在软骨细胞中的表达增多并促进软骨基质降解和关节软骨破坏。 OA发生的基本原因可能与胰岛素样生长因子 -1(IGF-1)水平的升高和紊乱有关。 5.其它因素 肌力低下 内分泌紊乱 骨质疏松 关节软骨代谢异常 (二 )发病机制 1.机械损伤学说 2.软骨免疫机制学说 3.细胞因子失衡学说 四、病 理 (一 )关节软骨 (二 )软骨下骨 (三 )滑膜 (四 )关节囊及周围肌肉 临床特点 一、症 状 (一 )关节疼痛 (二 )关节僵硬 (三 )关节膨大 (四 )关节活动响声 (五 )关节无力、活动障碍 二、体 征 (一 )压痛 (二 )关节膨大 (三 )关节摩擦感 (四 )关节活动受限 (五 )关节畸形 (六 )其它：肌肉萎缩和肌无力亦较常见 三、实验室检查与影像学检查 (一 )实验室检查 血常规、血沉多正常， C反应蛋白不高。 类风湿因子和自身抗体：阴性。 伴有滑膜炎者：可出现 C反应蛋白和血沉轻度升高。 (二 )影像学检查 X线片表现：受累关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化及囊性变、关节边缘骨赘形成、关节内游离体。（严重者关节面萎陷、变形和半脱位） CT：可显示 X线检查不能显示的一些关节重叠结构。 MRI：可显示早期软骨病变及半月板、韧带等关节结构的异常，有利于 OA的早期诊断。 膝关节 OA： X线平片 关节镜下观 诊 断 多采用美国风湿病学会 1995年修订的诊断标准。 一般只把具有临床症状的病人才诊断为 OA，仅有影像学改变而无症状者，通常称为影像学 OA。 不同关节的 OA有不同的诊断标准。 膝关节 OA诊断标准 临床标准 1.近 1个月大多数时间有膝痛； 2.关节活动时有骨响声； 3.晨僵 30分钟； 4.年龄 38岁； 5.膝检查有骨性肥大。 满足 1+2+3+4条或 1+2+5条或 1+4+5者，可诊断为膝关节 OA。 临床及放射学标准 1.近 1个月大多数时间有膝痛； 2.X线片示关节边缘骨赘； 3.关节液检查符合骨关节炎； 4.年龄 40岁； 5.晨僵 30分钟； 6.有骨摩擦声。 满足 1+2条或 1+3 5 6条或 1+4+5+6条者，可诊断膝关节 OA。 康复评定 一、疼痛评定： 采用视觉模拟评分指数（ visual analogous score or scale,VAS） 结果判断： 0-3 轻度疼痛 4-7 中度疼痛 8-10 重度疼痛 二、肢体围度和关节周径的测量 1、大腿围度：髌骨上缘起向大腿中段 10cm、 15cm,或每隔 6、 8、 10、 12cm处测量围度 2、小腿围度：小腿最粗部位和内、外踝最细部位 三、肌力评定 股四头肌 腘绳肌肌力 四、关节活动度测量 : 评定目的 :在于了解受累关节的关节活动受限程度，进而判断是否对日常生活活动产生影响。 膝 AROM90 以上不影响生活 五、感觉功能评定 : 本体感觉评定 角度重建法 阈值测量法 视觉模型法 六、膝功能评定 Lysholm膝关节功能评分，即将膝关节症状分为 8个项目：跛行 5分、拄拐 5分、交锁 15分、不稳定 25分、疼痛 25分、肿胀 10分、上楼梯 10分和下蹲 5分，共计 100分。 Lequesne指数 HSS膝关节评定系统 七、日常生活活动（ activity of daily living,ADL）能力评定 关节功能障碍对 ADL影响的评定 Barthel指数 功能独立性评定（ FIM） 生活质量评定 预防 自我行为疗法（减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯） 减肥 有氧锻炼（如游泳、自行车等）， 关节功能训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度） 肌力训练 康复治疗 一、康复治疗的目标 减轻或消除关节疼痛 保护关节，减轻受累关节的负荷 恢复关节功能，改善关节活动范围、增强肌力 改善步态和步行能力 改善日常生活活动能力，提高生活质量 二、康复治疗措施和方法 (一 )减轻关节负荷，调整和限制活动量 适当卧床休息 减少每日活动量 避免跑、跳等剧烈活动形式 避免持续屈膝作业 减少每次步行的距离和时间 (二 )物理因子治疗 温热疗法 高频电疗法 中、低频电疗法 超声波疗法 经皮电神经刺激 (TENS) 电磁疗法 体外震波技术 (三 )运动疗法 (通常在关节疼痛经药物、物理因子等治疗减轻或缓解后进行 ) 1.常见的运动疗法的形式 主动运动 助力运动 抗阻运动 伸展运动 全身性耐力运动 被动运动 2.采用运动疗法应遵循的原则 因人而异 主动运动为主、被动运动为辅 循序渐进 持之以恒 舒适、无痛 局部运动与全身运动相结合 避免过度运动 (四 )关节松动技术 急性期关节肿胀、疼痛明显时：采用 、 级手法。 慢性期伴有关节僵硬和关节周围组织粘连、挛缩时：采用 、 级手法。 (五 )本体感觉训练 盲视下膝关节多角度重复训练，可在家属的配合下完成，也可以自己重复睁眼闭眼的训练。 刺激腘绳肌、股四头肌快速收缩的功能训练。 半蹲训练平衡训练，双腿半蹲和单腿半蹲 (膝关节屈曲0 30 )，先睁眼后闭眼进行平衡板训练。 步行灵活性训练。行前进步、后退步、侧向活动练习。 (六 )按摩、针灸 具有活血通络，消炎止痛的作用。其中针灸缓解 OA疼痛的效果较为明显。 (七 )辅助具的使用 矫形器：软式膝矫形器 助行器：手杖 /拐杖 /步行器、轮椅。 生活自助具。 (八 )药物治疗 1.非特异性药物 镇痛药：对乙酰氨基酚 、曲马多 非甾体类消炎药 (NSAIDs)：布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、奥沙普嗪、萘丁美酮、美洛昔康、昔布类（塞来昔布、罗非昔布等）等 甾体类消炎药 ：仅用于关节腔内注射治疗 2.特异性药物 硫酸氨基葡萄糖 透明质酸 ：主要用于关节腔内注射 硫酸软骨素 3.中药 强调辩证论治 葛根汤 独活