新生儿科护理查房

新生儿护理查房余威英病历介绍一般情况介绍 患者： 吴发焕之女 床号： X11床 胎龄： 孕 32周 （孕 2产 1） 入院体重： 1690g 入院日期： 2016-03-24以 “新生儿呼吸窘迫综合症，新生儿窒息，早产儿，低体温 ”收入我科。 主诉：早产后呼吸窘迫 1小时 等级护理：特级护理（病重） 饮食：禁食 家庭史： 父亲年龄 ： 27 岁，工种 自由 血型 O型 母亲年龄： 24岁，工种 职员 血型 不详妊娠期健康状况： 妊娠期甲状腺功能低下 孕期用药： 口服优甲乐病情介绍l 患儿 2016-03-24在淳安县妇保院剖宫产出生，出生时Apgar评 7分，予以吸氧、皮囊加压等抢救复苏后 5分钟及 10分钟评分 8分，羊水、脐带及胎盘情况不详，为进一步治疗，送来我院，今拟 “早产儿新生儿呼吸窘迫综合症”收住入院。l 入院评估：生命体征：体温： 35.0 脉搏： 110次 /分 呼吸： 55次 /min 体重 :1690g。面色发绀， 早产儿貌，前囟平， 反应一般，呼吸稍促，全身布满胎脂及血渍，四肢末梢青紫且凉，口吐泡沫，伴呻吟不明显。l 入院后即置辐射台保暖，遵医嘱给予吸痰，抗感染，洗胃，监测血糖及补液， PS肺表面活性物质 70mg气管注入， CPAP 等对症支持治疗，积极完善相关辅助检查病情介绍 2016年 03月 25日 23时患儿予呼吸机辅助呼吸，经鼻 CPAP模式： PEEP： 5cmH2O， SO2： 25%，呼吸费力，氧饱和度监测 85%左右，三凹征阳性，患儿现氧饱和度较低，予调节呼吸机参数为： PEEP： 5cmH2O， SO2： 30%， 2016年 03月 26日 11时 24分血气分析提示低氧血症。予改呼吸机辅助呼吸（无创压力控制模式， PEEP:5cmH2O,PIP：10cmH2O， FIO2:30%）， 2 016年 03月 29日血氧饱和度监测波动在 95-99%，胃肠减压管引出淡咖啡色物质，今经皮测胆红素： 15mg/dL，退黄治疗，因患儿查血凝血功能是 APTT延长，胃肠减压管引出淡咖啡色物质，故今予血浆 25ML静滴改善凝血功能，余治疗上继续予 禁食，病情介绍 2016年 03月 31日 10时患儿生命体征平稳，今予停呼吸机辅助呼吸，停禁食，改早产儿奶 2MLQ2H经胃管内注入喂养， 2016年 04月 03日患儿有腹胀，胃纳差，今予停早产儿奶 2MLQ2H经胃管内注入喂养，改禁食腹部平片诊断结果为： 肠胀气 2016年 04月 04日停禁食，改早产儿奶 2MLQ2H经胃管内注入喂养 2016年 04月 09日新生儿黄疸基本稳定， 2016年 04月 27日 患儿现皮肤黄染不明显，反应可，动作多，哭声响，吃奶可 40ml/h，无发热，无抽搐，无咳嗽，无呕吐，无腹泻，胃纳可，睡眠安，大小便无殊现患儿 37周，体重 1.95KG 总结： 患儿于 3.24呼吸机辅助治疗，抗感染 ,及 PS，于 3.31停呼吸机辅助呼吸，于 3.26开奶，后因消化道出血，于 4.3改禁食，于 3.30及 4.2输血浆，于 4.4开奶。 4月 27日出院， 建议出院后即至浙大附属儿童医院行眼底筛查 实验室检查 胸片示左肺野透亮度减低 2016/3/24 病人 PH值 (PH) 7.220；病人二氧化碳分压 (PCO2) 56.8mmHg；病人氧分压 (PO2) 101mmHg；氧饱和度 (SO2) 97%； 新生儿血常规 (XCG+CRP+BG+RET) 白细胞计数 6.70*109/L；中性粒细胞百分比 55.2%；淋巴细胞百分比 34.8%；中性粒细胞计数 3.7*109/L；淋巴细胞计数 2.3*109/L；血红蛋白 188g/L；血小板计数 194*109/L； CRP 2.03mg/L；有核红细胞数 10个 /100个 WBC/100个WBC；网织红细胞（手工） 10.0%； ABO血型 B型； RH血型 阳性，降钙素原定量 0.13ng/ml， 提示白细胞偏低，考虑与感染有关 科生化 3 总蛋白 (TP) 47.9g/L；白蛋白 (Alb) 34.7g/L；球蛋白 (Glo) 13.2g/L；丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 3U/L；天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 56U/L； 肌酸激酶 MB同工酶 99U/L；总胆红素 (TBil) 45.9mol/L；直接胆红素 (DBil) 18.1mol/L；间接胆红素 (IBil) 27.8mol/L；尿素氮(BUN) 3.42mmol/L；肌酐 (Cr) 27mol/L；葡萄糖 (Glu) 3.59mmol/L 2016/3/28凝血功能常规 部 分凝血活酶时间 (APTT) 73.4秒；凝血酶时间(TT) 32.0秒，支持新生儿出血症 诊 断 新生儿呼吸窘迫综合 早产儿 低出生体重儿 新生儿窒息（轻度） 低体温， 低出生体重儿： 出生 1小时内不足 2500g 极低出生体重儿： 不足 1 500g 超低出生体重儿： 不足 1 000g外观差异 足月儿 -身长 47cm以上- 体重 2500 g-哭声响亮-肌张力好 早产儿 -身长 60次 /min）、鼻扇和吸气性三凹征n 呼气呻吟 (与病情轻重呈正比 )n 发绀，严重面色青灰 常伴有四肢松弛n 心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音n 肺部听诊 早期多无阳性发现，可有呼吸音减弱，以后细湿罗音 辅助检查1、 X光线检查生后 24小时胸部 X线片有特征表现：两肺呈普遍性透亮度降低，可见弥漫性均匀网状颗粒阴影和支气管充气征，重者呈 “白肺 ”，心边界不清。治 疗 氨茶碱兴奋呼吸、维生素 K1预防出血 护肝 营养脑细胞 护胃 抗感染 补充钙、血红蛋白 镇静 营养心肌新生儿呼吸支持的发展趋势 据 WHO：早产，低体重已成为新生儿死亡的第一原因，RDS为最常见疾病 临床证据显示：低体重儿呼吸支持策略的轻微改变，可显著影响肺部预后！ 随着肺泡表面活性物质的广泛使用，早产儿的呼吸治疗变得更加温和，无创通气地位更加突出。 气管插管机械通气的潜在危害：压力损伤 容量损伤 萎陷性损伤 生物性损伤 气管插管损伤气管插管损伤由于气道稳态被破坏而导致气道和肺损伤，其中气管插管是主要因素： 气管插管是损伤性操作，可致：急性气道损伤，影响纤毛，分泌，阻力气道意外发生细菌植入， VAP发生增加做功增加消除了生理性 PEEP早期最小创伤应用表面活性物质 对极低体重儿尽可能减少机械通气的使用 产前皮质激素预防性应用 产房和早期 CPAP呼吸支持 RDS的早期表面活性物质的应用：在 CPAP状态下用细导管注入表面活性物质 30-60S NCPAP=5-7cmH2O 插入导管 5-6号胃管及中心静脉导管 新生儿可忍受PaCO2 65mmHg,PaO2 50mmHg无创通气的失败标准 定义：经表面活性物质治疗后（最多 3剂）有下列一项或多项情况持续存在或反复发作： 低氧（ FIO2 40） 酸中毒和高碳酸血症 呼吸暂停 4次其中 2次需要皮囊呼吸 也可将 NEC，肠穿孔，血液动力学不稳定视为无创通气失败。 无创通气 面罩（有创模式） 有创通气咖啡因 VS氨茶碱 枸橼酸咖啡因与氨茶碱同属于甲基黄嘌呤类药物 ,该类药物可以刺激延髓呼吸中枢 ,增加对二氧化碳敏感性 ,扩张支气管 ,使每分钟通气量增加 ,从而减少呼吸暂停的发生率。 氨茶碱在治疗新生儿呼吸暂停上已得到认同 ,但该药副作用较多 , 容易出现腹胀、心率增快、喂养不耐受、胃潴留等并发症。 咖啡因治疗早产儿呼吸暂停的疗效与氨茶碱相似 ,但减少了副作用喂养计划 1500g早产儿目前无标准的肠内营养计划推荐方案：出生 48小时开始喂养（排除缺氧，低灌注）首选母乳喂养 ，早产儿配方奶粉 24kcal oz出生 3天可采用营养喂养 15ml kg.d加奶速度 10ml kg q12h母乳喂养 100ml kg需加母乳强化剂完全肠内营养的目标 2-3周喂养耐受性的评估 不必常规检查胃内储留物 达到每次最小喂养量时检查餐前胃内储留量，建议每餐最小喂养量是： 500g早产儿 2ml， 500-740g： 3ml， 750-1000g： 4ml； 1000g5ml 单纯的绿色或黄色胃液注意胃管的位置，呕吐胆汁样物提示可能肠梗阻，有血性胃内储留物要禁食 不必常规测量腹围胃储留的处理 储留量 5ml kg或前次喂养量的 50%（取两者高值），将储留物注回胃内，如果下餐仍有储留，喂养量需减去储留量 储留量 5ml kg及前次喂养量的 50%，回注前次喂养量的 50%，禁食一餐，如果下餐仍储留，根据情况减慢喂奶速度或禁食。 减慢喂奶速度仍存在胃储留，把奶量减少到可耐受的无不良反应的量。 检查胃储留用小号注射器，抽吸时动作轻柔。喂奶后新生儿俯卧半小时有助于缓解胃储留。日期 护理诊断 护理目标 护理措施 日期护理评价2016-03-24体温调节中枢不恒定-与早产儿生理特点有关维持患儿适宜体温3637.21. 予以新生儿暖箱内保暖2保持病室 24-26度及暖箱适宜的湿度 55-65%3. q4h监测体温，低体温复测体温 ,升箱温调节在0.5 -1 之间为宜，要求在 612h 内恢复4.新生儿辐射台复温，使用聚已稀覆盖减少散热患儿由35 体温上升至 3637.3之间，患儿四肢温暖日期 护理诊断 护理目标护理措施 日期护理评价2016-03-24低效型呼吸形态-与早产，肺功能发育不完全有关保持呼吸通畅，满足机体对氧的需求1.注意患儿的体位，给予鸟巢式护理，注意保持呼吸道通畅2.密切观察患儿，如出现氧饱和度下降应拍背部或弹足底3.对极低出生体重儿减少或避免不必要的操作，减少不良刺激：保持舒适和安静的环境4. 密切观察呼吸机的各种参数呼吸频率、节律，深浅度及 SPO2监测， SPO2最好保持在 9095% ，避免早产儿氧中毒5. 经过吸氧治疗后在满月时进行眼底检查，及时发现视网膜病变治疗期间 SPO2 90-95%，日期 护理诊断 护理目标 护理措施 日期护理评价2016-03-24营养失调 -低于机体需要量、与摄 入量 不足有关患儿能自行吮吸无腹胀，体重增加1.观察患儿吮吸的能力，建立相关的喂养方案：微量喂养、鼻饲。 遵医嘱按时按量给予口胃管鼻饲 ,评估患儿对奶的消化情况并记录 .评估腹部情况，如是否有腹胀 .2.每日准确测量患儿体重 ,严格控制输液速度和量，观察尿量及皮肤弹性情况，准确记录 24小时出入量3.观察患儿有无呕吐、腹胀，了解喂养耐受情况4 .遵医嘱予静脉营养，每日测血糖开奶后天后患儿奶量每天增加 3ml左右；住院天，体质增长至2000g,自吮奶