腕管综合征指南

神经卡压综合征（二）,概述：,一、定义：周围神经在其走行过程中，由于结构特点和外在因素，可在由骨、肌肉、韧带、筋膜等形成的管道或间隙中受压，出现相应的神经损伤症状群。二、病理特点：以周围神经逐渐失用为主，多为部分损伤，少数为完全损伤，一旦压迫解除，功能多可恢复，但受压过久过重的，恢复多部完全。,概述：,三、有压迫正中神经的腕管综合征、骨间前神经受压综合征、旋前圆肌综合征； 有压迫尺神经的肘管综合征、尺侧腕管综合征； 有压迫腓总神经、胫后神经的踝管综合征等等。,腕管综合征（CTS）,一、概述：是正中神经在腕管内受压引起的一系列症候群。又称迟发型正中神经麻痹。 易发人群：多见于3060岁女性，男女比为1：25。 易发部位：腕管内，多为单侧。,腕管综合征,二、病因：任何使腕管容积减少，腕管内容物增大、增多的原因都可导致。腕横韧带肥厚、桡骨远端骨折后对位不佳；感染、外伤等引起的水肿、血肿；腕管内的肿瘤、囊肿；风湿、类风湿、内分泌紊乱等；长期过度使用腕部。,腕管综合征,三、解剖：1、正中神经的走行：自臂丛内外侧束发出后沿肱动脉外侧下行，在肘窝处位于肱二头肌腱膜深面，然后在旋前圆肌两头之间进入前臂，沿前臂深浅二肌群间下行，至腕部变浅紧贴掌长肌深面，指浅屈肌浅面，通过腕横韧带内入掌。,腕管综合征,2、正中神经的分支：在前臂远端，与桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，发出掌皮支，分布于掌心及鱼际皮肤； 入掌后发出鱼际支（返支）和3条指掌侧总神经。 附图：,腕管综合征,3、正中神经的支配：前臂大部屈肌群； 手掌：大鱼际的三个鱼际肌-拇对掌肌、拇短展肌、拇短屈肌浅头，及第1、2蚓状肌；4、感觉：手掌侧拇、示、中及环指桡侧半，手背侧示、中指远节。5、运动：鱼际支瘫痪-拇指不能对掌，不能与手掌平面成90度角，不能用拇指指腹接触其他指尖，或出现猿手畸形。,腕管综合征,6、腕管的解剖：由腕骨构成底及两侧壁，其上为腕横韧带，形成一个骨-纤维隧道； 有：拇长屈肌肌腱，24指的屈指深、浅肌腱，正中神经。（9条肌腱，1条神经） 拇长屈肌腱被桡侧滑囊包裹，其他肌腱被尺侧滑囊包裹，正中神经最为表浅，位于腕横韧带和肌腱之间。（2和滑囊）,腕管综合征,四、临床表现及诊断：1、症状：手部正中神经支配区感觉异常（麻刺感、蚁走感），持续或进行性加重，以夜间为甚，活动后可缓解。时间长者可出现大鱼际肌肌肉无力。,腕管综合征,数据：120例CTS症状的统计： 手部感觉异常92%，夜间症状加重82%，上肢疼痛24%，主诉手指麻木60%，主诉手指笨拙或发硬43%，手指肿胀10%，指端麻木12.5%，鱼际肌萎缩12.5%。,腕管综合征,2、查体：感觉减退（主要为痛觉减退）-以示、中指末节掌面为多。肌力减退和肌萎缩-以拇指展肌肌力减退为主，大鱼际的肌肉萎缩。,腕管综合征,3、特殊检查：轻叩腕掌侧有过电感，压迫腕横韧带可使症状加重。Tinel征（叩击试验）阳性-轻叩腕掌侧（正中神经受损的部位）出现其支配区麻痛感。Phalen征（屈腕试验）阳性-极度屈腕并用力握拳1分钟，出现手部感觉异常的加重。,腕管综合征,4、辅助检查：X线片-是否有骨性的压迫。电生理检查-比较敏感、可靠的指标。MRI检查腕管内压力测定超声检查-超声测量正中神经的截面积是诊断腕管综合征的可靠方法。,腕管综合征,五、鉴别诊断：1、颈椎病神经根型：除腕部以远的症状外尚有前臂、上臂的改变， Phalen征阴性。2、胸廓出口综合征：为臂丛神经压迫，手臂内侧感觉异常，麻木痛。常位于手指和手的尺神经分布区，另外还有锁骨下血管的压迫症状。,腕管综合征,六、治疗：1、非手术治疗：大多数学者认为非手术治疗CTS是有效的，适合于症状轻、病程短、全身情况不允许手术的患者。治疗方法包括休息、制动（夹板短期固定）、药物的应用（腕管内注射类固醇、消炎止痛等）、中医理疗等。,腕管综合征,2、手术治疗：非手术治疗2周无效，急性的CTS，腕管内占位性病变的，症状较重的。 常规手术治疗-切断腕横韧带，解除对正中神经的压迫。优点是松解彻底，适应症广泛，还适应于继发性病例。缺点是创伤大、痛苦多，病人恐惧心理。,腕管综合征,常规的手术方法即沿大鱼际皮纹尺侧作弧形切口，向近侧延伸至腕关节掌腕皮纹，切开腕横韧带松解正中神经，该术式已在临床运用多年，疗效肯定。常规做正中神经外膜松解。除非有明显神经受损的证据，否则不宜盲目做正中神经束间松解，以免损伤神经纤维。腕管内注射泼尼松龙，减轻炎性反应，减少瘢痕及粘连。,腕管综合征,微型钩刀治疗：微型钩刀治疗腕管综合征具有皮肤切口小、组织创伤轻、手术时间短、临床症状恢复快等优点。 方法在掌长肌腱尺侧,距腕横纹近侧1cm作1cm长的横切口,分离到深筋膜并切开,插入槽型扩张导管,在槽的导引下插入微型钩刀,从远至近把腕横韧带完全钩割开。,腕管综合征,关节镜治疗-创伤小，出血少，手术时间短，恢复快，不仅能用于治疗还能进行诊断等。但只能用于是治疗特发性的病例，而对继发性病例不能选用。,骨间前神经受压综合征,一、解剖：骨间前神经（骨间掌侧神经），起自正中神经，正中神经在旋前圆肌二头之间进入前臂后，在神经干的背侧发出，位于前臂骨间膜内，在拇长屈肌与指深屈肌之间下行。 支配：拇长屈肌，示、中指指深屈肌和旋前方肌。纯运动支，无感觉纤维。,骨间前神经受压综合征,二、病因：旋前圆肌纤维带形成后压迫，指浅屈肌腱弓的增厚压迫，尺桡骨骨折后的移位、血肿、骨痂等。病毒性的神经炎。三、临床表现：主诉-前臂掌侧或肘前疼痛，拇、示、中指屈曲、对捏无力。查体-前臂掌侧钝痛，拇长屈肌、示指指深屈肌和旋前方肌肌力减弱。,骨间前神经受压综合征,查体-拇指指间关节、示指远侧指间关节主动屈曲困难，被动屈曲正常。 “Pinch-Grip征”阳性：拇指与示指对捏时，拇指指间关节过伸，又称捏握征。辅助检查-肌电图检查,骨间前神经受压综合征,四、治疗：非手术治疗-疗效一般。手术治疗-切开探查导致神经卡压的各种可能因素并彻底予以解除。,骨间前神经受压综合征,手术方法：取前臂近端掌侧S型切口，长68cm，逐层进入，切开肱二头肌腱膜，显露肱动脉及内侧的正中神经。将旋前圆肌向外侧牵开，在旋前圆肌与桡侧腕屈肌之间进入。于指深屈肌浅面暴露骨间前神经。术中将异常束带松解或切除，对术中所见神经组织变性明显的，同时行骨间前神经外膜切开束间松解术。,旋前圆肌综合征,一、病因：旋前圆肌异常纤维带形成压迫肱二头肌腱膜扩展部压迫指浅屈肌腱弓压迫,旋前圆肌综合征,二、症状及体征： 1、疼痛：前臂近端疼痛，以旋前圆肌区疼痛为主，疼痛可向肘部、上臂放射，也可向颈部和腕部放射，一般无夜间痛史，此特点可与腕管综合征进行鉴别。2、感觉障碍：手掌桡侧和桡侧3个半手指麻木，但感觉减退比较轻，反复旋前运动可使感觉减退加重。3、肌肉萎缩：手指不灵活，拇，食指捏力减弱，