脊髓炎查房

急性脊髓炎护理查房,一、病人基本信息,床号：10-63姓名：洪峰住院号：005385性别、年龄：男、20岁民族：汉族职业：学生,入院时间：2015年10月15日主诉：反复腰背部疼痛2年，伴双下肢瘫痪1天。入院诊断： 西医诊断：急性脊髓炎 中医诊断：痿症气滞血瘀型出院时间：2015年11月13日,一、病人基本信息,二、既往史与现病史,患者于2年前无明显诱因下出现背部疼痛，当时无双下肢不适症状，遂至当地医院就诊，予CT检查无明显异常沐浴止痛药对症治疗，当时患者自觉背部症状有所好转。近两年余，患者偶感腰部时有刺痛不适，可自行缓解，未予以重视治疗。2015年10月15日凌晨3时许，患者双下肢出现麻木疼痛，伴腰部少许不适，患者自觉症状未见明显好转，有逐渐加重趋势，双下肢瘫痪，,二、现病史与既往史,现患者为求进一步治疗，遂至本院就诊，门诊拟“双下肢瘫痪待查”收住入院。既往体健。否认高血压、糖尿病及其他重大疾病史。否认外伤、中毒、输血史。否认其他肝炎、结核及传染病及其接触史。预防接种史随社会。否认药物食物过敏史。,三、神经系统检查,神志清，言语清晰，对答切题。眼睑基本对称，双眼球各向活动正常，眼震（）。两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。咽反射存在，口角不偏，伸舌居中。双上肢肌力V级，双下肢肌力0级，膝腱反射（），T2水平以下平面麻木，提睾反射（），双下肢肌肉未见明显萎缩、病理反射未引出，两侧巴氏征（），腹壁反射减弱；腰椎生理曲度变直；舌质红，苔薄白，脉弦。,四、辅助检查,腰椎穿刺术：脑脊液无色透明、压力125mmH2O（10.15） 血气分析：PaO2：210mmHg，BEecf：3.6mmol/l（10.15） 肾小管功能类：2微球蛋白：322.1(u g/L) 尿常规：葡萄糖4+、酮体2+、隐血2+、蛋白质1+、比重1.041、红细胞（镜检）4（/HP）（10.15） 生化类：白蛋白39.51（g/l）、肌酸激酶：253（U/L）（10.15）,四、辅助检查,ANA谱（16项）ANA(欧蒙法)：阳性1:100， SS-A：阳性（10.15）胸部螺旋CT平扫：右肺上叶少许纤维灶，左侧局部胸膜增厚；附见：横结肠积气扩张。（10.16） 尿常规：酮体：+、隐血+、蛋白质：+，亚硝酸盐：2+、红细胞（镜检）5（/HP）（10.18）,四、辅助检查,2015-10-20：病毒类：巨细胞病毒抗体IgG:阳性，单纯疱疹病毒抗体I型IgG:阳性，EB病毒-IgG:阳性，柯萨奇病毒抗体-IgG:阳性，合胞病毒抗体-IgG：阳性 肝肾功能：尿酸：181.6微摩/升，钾4.23mmol/l,钠130.9mmol/l,氯 97.3mmol/l,白蛋白：33.79g/l,球蛋白 48.4g/l2015-10-22: 肝炎类：乙肝表面抗体（定性）：阳性2015-10-29： 胸椎3TMR平扫+增强：颈髓、胸髓多发异常信号,五、 护理问题 、护理措施与护理评价,（一） 躯体活动障碍 与脊髓病变有关目标：病人能够接受目前的身体状况，积极配合康复治疗；无压疮发生措施：1、心理护理：应善于观察病人的心理反应关心、体贴、尊重病人，多与病人交谈倾听病人的心声；帮助病人寻求社会支持2、生活护理：评估病人日常生活活动能力，应协助做好洗漱、进食、穿衣、个人卫生,五、 护理问题 、护理措施与护理评价,等生活护理，保持口腔清洁，防止外伤和皮肤压疮并发症；鼓励病人咳嗽及深呼吸3、病情观察：评估病人的感觉及运动平面是否上升（10.15 T2水平以下平面麻木、10.22 T4水平以下平面麻木、11.10水平以下平面麻木）评估病人是否存在呼吸费力、吞咽困难、构音障碍（10.22患者主诉胸闷，予吸氧后缓解）评价：患者情绪尚稳定，能积极配合治疗；周身皮肤完整无压疮（11.10）,五、 护理问题 、护理措施与护理评价,（二）（10.28）有感染的危险 与使用激素有关目标：住院期间病人能够及时识别感染的初期症状并及早得到控制措施：1、向病人解释注意个人卫生，预防感染的重要性。 2、保持病室整洁，定时通风消毒3、注意休息，保证充足的睡眠，避风寒；多饮水，24小时大于3000ML；多食果蔬保持大便通畅。,五、 护理问题 、护理措施与护理评价,4、定时复查血常规。评价：患者10.24血常规示中性粒细胞百分数90.8%；体温（10.16T37.7、10.19T38.4、10.20T37.5、10.24T37.9、11.7T37.7）；目前尿色浑浊，患者已了解避免感染的措施。（11.10）,五、 护理问题 、护理措施与护理评价,（三）（10.28) 排尿异常 与脊髓损伤所致自主神经功能障碍有关目标：患者在住院期间不发生尿路感染，或能及时发现并得到控制；病人及家属可以掌握留置尿管的日常护理措施：1、评估排尿情况：患者留置导尿管，导管通畅，固定妥善，尿量尚正常，尿色浑浊,五、 护理问题 、护理措施与护理评价,2、对症护理：遵医嘱与膀胱冲洗；嘱病人多饮水，24小时大于3000ML；保持会阴部清洁3、留置导尿管的护理评价：患者住院期间尿色浑浊，无尿路刺激征；病人及家属掌握留置导尿管的日常护理（11.10）,五、 护理问题 、护理措施与护理评价,（四）（10.28）感知紊乱 脊髓病变水平以下感觉缺失，与脊髓损害有关 1、指导患者远离热源、冬季不可使用暖水袋以免烫伤；患者的感觉障碍肢体不进行热疗 2、床上不可放置利器以免划伤评价：患者住院期间未发生意外伤害,六、提出困惑的问题：如何早期发现本病？怎么预防？,望诊：患者神志清，精神可，营养良好，口唇无发绀，体温37.6，呼吸19次/分,血压127/65mmHg ，舌红苔薄。腰椎生理曲度变直，无侧弯。闻诊：两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音,心率71次/分，律齐，未及明显病理性杂音。问诊：患者双下肢麻木疼痛逐渐加重，现双下肢瘫痪，双下肢肌肉未见明显萎缩，上半身麻木，偶有胸闷，无气急气急咳嗽等不适。切诊：腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢肌力0级，肌张力低，T2以下感觉平面减退，腹壁反射消失，脉搏71次/分，弦脉。,中医四诊检查归纳：,对被查护士护理工作进行评价,优点,存在问题,病史收集全面，有针对性护理问题符合病情，观察护理重点明确,护理问题不全面，应增加危险性较大的并发症：有窒息的危险 与脊髓病变平面上升所致呼吸肌麻痹有关 针对患者有疼痛、发热情况， 增加疼痛、发热的护理问题，知识缺乏及心理上的改变应适当增加及关注，中医措施、康复措施欠缺。,了解急性脊髓炎,急性脊髓炎:是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害.又称非感染性炎症型脊髓炎或急性横贯性脊髓炎,表现为病变水平以下肢体运动障碍、各种感染缺失以及自主神经功能障碍。,脊髓炎是脊髓之病变，在中医理论中虽有“髓”之名称，诸如难经本义曰：“髓自脑下注于大杼，大杼渗人脊心，下贯尾骶。”对髓的解剖有所认识，但 对髓病尚无专用病名。仅根据本病之临床表现，其下肢瘫痪者，一般归于“痿躄”范畴，有排尿障碍者，可诊为“癃闭”，有排便困难者，又归属于“便秘”，还未 将此诸病名综合形成脊髓炎之概念。,原因不明可能是病毒感染（消化道、呼吸道）后诱发的异常免疫应答,而不是感染因素的直接作用.脑脊液中未检出抗体,神经组织未分离出病毒.男女比例差不多好发年龄（4Y-83Y),该病病因分析,急性脊髓炎症状,急性起病。病前数日或1-2周常有发热，全身不适或上呼吸道感染症状。多数首发双下肢麻木无力，病变节段束带感或根性痛。病变水平以下运动障碍，早期脊髓休克，2-4周恢复。病变节段以下所有感觉缺失。早期尿便潴留，损害平面以下无汗或少汗，皮肤脱屑和水肿。,诊断与治疗,脑脊液正常MRI典型显示病变部位脊髓增粗药物治疗： 糖皮质激素、维生素B族、抗炎抗病毒精心护理：防压疮，保持呼吸道通畅康复治疗,关于被查护士提出困惑：,如何早期发现本病？怎么预防？,如何早期发现本病？,病前1-2周多有呼吸道感染、腹泻等症状，或有疫苗接种史。受凉、过劳、外伤等常为发病诱因。,一旦出现肢体麻木无力和大小便障碍，要及时治疗，千万不要以为是感冒、腹泻等小毛病而耽误治疗，最终招来大麻烦。,怎么预防？,早发现早治疗！,请您参与1,大剂量激素治疗的健康宣教？,告知患者激素的副作用，以便于患者进行自我观察。有无腹痛，大便颜色有无发黑。皮肤有无感染。适当进食富钾食物，防止低血钾。会导致高血压，监测血压。血糖会升高，监测血糖。,请您参与2,何为脊髓休克？,脊髓体克也称休克，当脊髓与高位中