动脉粥样硬化与他汀治疗童南伟教授

动脉粥样硬化和他汀治疗,四川大学华西医院 童南伟,他汀治疗动脉粥样硬化的获益他汀疗效与剂量他汀治疗现状,美国冠心病死亡率显著下降,N Engl J Med 2007;356:2388-98.,51%,49%,治疗与危险因素控制对冠心病死亡率降低的贡献,Risk factorReduction 44%,11%,10%,2nd prevention post AMI or PCI(including statins) Initial Tx for AMI and UA,9%,7%,4.9%,3.7%,Tx of HF,Tx of HT,Statin primary prevention,CABG for chronic angina,PCI for chronic angina (1.3%),治疗领域中PCI = 2.4%/46.6% = 5.2%Statin = 8.5%/46.6% = 18.2%,Smoking 11.7%SBP 20.1%T. Chol 24.2%Physical A.5.1%BMI -7.6%DM -9.8%,危险因素+治疗降胆固醇 = 24.2% 他汀 = 8.5%调脂 = 32.7%,糖尿病综合管理对预防大血管事件意义重大,JAMA 2002 287(19):2570-2581潘长玉，PACE 2009,A-A1C,B-BP,C-Cholesterol (LDL),其他危险因素包括吸烟、肥胖、体力活动不足等。,（2006）胰岛素治疗率50%,（2006）高血压治疗率52%,（2006）他汀治疗率17%,综观糖尿病干预的大型临床试验：综合管理T2DM，大幅降低全因死亡,UKPDS ADVANCE ACCORD,阿司匹林： 2% 56% 76%他汀药物： 0% 47% 88%降压治疗： 13% 89% 91% 吸烟率： 31% 8% 10%,综合管理T2DM患者，大幅降低全因死亡,指南强调：T2DM患者应积极实施综合管理策略,心血管疾病是2型糖尿病的主要致残和致死原因。大量的循证医学证据显示包括生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡发生风险的最有效措施。,中国2型糖尿病防治指南（2010）,他汀治疗是动脉粥样硬化防治的基石,Topol EJ. N Engl J Med 2004;350:1562-1564,动脉粥样硬化是一个系统性疾病。LDL-C是斑块形成的始动因子，不稳定斑块的破裂导致事件。半数冠心病患者，以突发事件致死、致残。“在动脉粥样硬化疾病的处理方面，他汀类药物减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类药物”。 ERIC TOPOL,他汀治疗显著降低LDL-C,SILHOUETTE研究中，辛伐他汀对于2型糖尿病患者LDL-C的降幅达41%,HPS研究中，辛伐他汀对于冠心病高危患者LDL-C降幅达48%,LDL-C下降,48%,辛伐他汀40mgLDL-C下降,41%,辛伐他汀80mgLDL-C下降,47%,Lancet 2002;360: 7-22; Curr Med Res Opin. 2004;20(7):108794.,他汀治疗显著降低LDL-C,辛伐他汀可以使大部分冠心并患者达标*,*达到ATP III LDL100mg/dL 的目标,达标率：87%,非亚洲患者,达标平均剂量：28.6mg/天,亚洲患者,达标平均剂量：25.7mg/天,达标率：86%,Curr Med Res Opin. 2000;16(3):208219.,他汀治疗显著降低冠心病患者心脑血管事件发生率,4S研究：使用辛伐他汀治疗5.4年,Lancet 1994;344:1383-9.,他汀治疗显著降低冠心病高危患者心脑血管事件发生率,HPS研究：使用辛伐他汀治疗5年,Lancet 2002;360: 7-22.,他汀治疗降低ACS患者主要心血管事件发生率,A-Z研究：,JAMA 2004;292:1307-1316.,他汀治疗显著降低老年患者心血管事件发生率,他汀治疗逆转斑块,Circulation 2004 110: 265-270.,IVUS研究：辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积,他汀治疗逆转斑块,Lancet 1994; 344:633-8.,MAAS研究：辛伐他汀抑制动脉粥样硬化的进程,他汀治疗逆转斑块,Pernette R et al.Arch Intern Med 2003, 163: 1837-1841,ASAP 后续研究：辛伐他汀显著减少动脉内膜-中膜厚度,他汀治疗显著降低主要血管事件的发生,Lancet 2010; 376(9753): 16701681,26项临床研究，共纳入169,138名患者的荟萃分析显示：他汀治疗显著降低主要血管事件的发生率达22%,他汀治疗显著降低死亡率,Lancet 2010; 376(9753): 16701681,26项临床研究，共纳入169,138名患者的荟萃分析显示：他汀治疗显著降低血管死亡率达14%降低全因死亡率达10%,他汀治疗显著降低卒中发生率,Lancet Neurol 2009; 8: 45363,26项临床研究，共纳入165,792名患者的荟萃分析显示：他汀治疗显著降低致死或非致死性卒中发生率达18%,指南推荐他汀治疗降低风险,2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,中华神经科杂志2010;43(2):1-7,指南推荐他汀治疗降低风险,美国ASA2010缺血性卒中/TIA一级预防指南,Stroke. 2011;42:00-00,指南推荐他汀治疗降低风险,美国ASA2010缺血性卒中/TIA二级预防指南,针对糖尿病患者（CTT 2008糖尿病人群Meta分析）：他汀积极治疗同样显著降低大血管风险,14项他汀随机研究，18,686名糖尿病患者(T2DM 17,220名),Lancet 2008; 371: 117-125,22%,25%,25%,21%,LDL-C每降低1mmol/L，相对风险下降,Lancet 2008; 371: 117-125,糖尿病类型,性别,年龄,是否降压治疗,BMI,收缩压,舒张压,吸烟状况,eGFR,CV风险,CTT 2008：无论何种糖尿病患者均从积极他汀治疗中获益,CTT 2008：糖尿病患者他汀治疗的临床获益与基线血脂状况无关,Lancet 2008; 371: 117-125,TC,LDL-C,HDL-C,TG,LDL/HDL,Lancet 2008; 371: 117-125,26项随机研究，共170 000例患者数据，其中DM患者32210 例(19%),20%,治疗1年，LDL-C每 1mmol/L大血管事件风险,Lancet 2010; 376: 167081,针对T2DM患者（积极降LDL-C治疗的荟萃分析）：LDL-C每1mmol/L，大血管事件风险 20%,纵览各指南：启动他汀越来越积极,LDL-C的治疗目标：越来越低,2012 ESC CVD预防指南对糖尿病患者的降脂治疗推荐,推荐他汀用于糖尿病患者降低心血管风险,I,A,强,无动粥性疾病的糖尿病患者目标LDL-C2.5mmol/L，极高危CVD风险的糖尿病患者，使用高剂量他汀，目标LDL-C1.8mmol/L,IIb,B,强,European Heart Journal (2012) 33, 16351701,他汀治疗动脉粥样硬化的获益他汀疗效与剂量他汀治疗现状,他汀的疗效与剂量相关,N Engl J Med 2005;353:238-48; Diabetes Care 2006;29:14781485; N Engl J Med 2004;350:1495-504; N Engl J Med 2005;352:1425-35.,他汀的疗效与剂量相关,TNT研究：同种他汀的不同剂量,N Engl J Med 2005;352:1425-35.,他汀的疗效与剂量相关,N Engl J Med 2005;352:1425-35.,同种他汀LDL-C降的越低越好,不同种的他汀不同剂量，获益如何？,IDEAL研究设计：,预计 随访 5.5年,8888 人随机分组,开放式双盲终点评估,阿托伐他汀 80 mg/天,辛伐他汀 40 mg/天(滴定到 40 mg/天, 到24周时),病人群,190个中心 有心梗史 符合他汀治疗的条件,首要复合终点,主要冠脉事件,次要复合终点,主要 CV事件任何 CHD事件任何 CV 事件,JAMA 294: 2437-45, 2005,不同种的他汀不同剂量，获益如何？,IDEAL研究：舒降之40mg与阿托伐他汀80mg心血管获益无差异,JAMA 2005;294:2437-2445.,P=0.07,不同种的他汀不同剂量，获益如何？,IDEAL研究：舒降之40mg与阿托伐他汀80mg硬终点事件获益均无差异,JAMA 2005;294:2437-2445.,临床实践中，如何选择？,舒降之 20-40mgVS 阿托伐他汀 20mg,1倍标准剂量,4倍标准剂量,研究剂量,处方剂量,他汀治疗动脉粥样硬化的获益他汀疗效与剂量他汀治疗现状,他汀长期治疗获益更多,4S研究：心血管死亡风险下降率逐年提高,29%下降率,38%下降率,55%下降率,Lancet 1994;344:1383-9.,他汀长期治疗获益更多,4S延伸研究，观察7.4年患者的获益,Am J Cardiol 2000;86:257262,他汀长期治疗获益更多,4S研究：10年随访,Lancet 2004;364: 7717.,长期使用他汀显著降低冠心病患者全因死亡率,Arch Intern Med 2009;169:260-268.,2010血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识明确指出：使用他汀使血脂达标后应坚持长期用药，如无特殊原因不应停药。突然停药后短期内的血脂升高，可使心血管事件明显增加。,他汀使用的依从性显著低于其他药物,PURE研究显示：,Lancet 2011;378:1231-1243.,中国冠心病患者他汀使用率低,PURE研究显示：,Lancet 2011;378:1231-1243.,各国糖尿病患者他汀治疗情况比较,中国大陆2006,德国2003,加拿大2004,糖尿病患者他汀治疗比例,意大利2005,美国2006,丹麦2006,中国香港2005,25.50%,35.80%,27.50%,37%,62%,23%,17%,0,20,40,60,80,1.The Open Cardiovascular Medicine Journal, 2009, 3, 152-159 2. Cardiovascular Diabetology 2009, 8:263. Diabetes Care 31:5762, 2008 4. Chronic Diseases in Canada Vol 30, No 3, June 20105. Cardiovascular Diabetology 2009, 8:25 6. Rose ZW Ting, et al. Cardiovascular Diabetology 2010, 9:777.潘长玉，PACE 2009,为什么他汀的依从性差？,担心安全性,医生指导不足,经济因素,患者不重视,辛伐他汀唯一甲类、一线治疗他汀,国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）.,唯一入选国家基本药物目录的调脂及抗动脉粥样硬化药,国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009版）.,性价比更高,辛伐他汀40mg/日的费用瑞舒伐他汀10mg/日的费用阿托伐他汀20mg/日的费用备注：以上剂量降低LDL-C幅度为40%-45%，他汀剂量加倍LDL-C下降幅