室性心律失常的射频消融治疗.ppt

室性心律失常的射频消融 心脏性猝死是最常见 最凶险的死因 为什么需要处理室性心律失常 病例 26岁女性以心悸 易疲劳以及心功能低下入院 心脏彩超显示扩张性心肌病及LVEF 43 心脏监示 小时有 到 个室性早搏 室性早搏起源于右室流出道间隔部的室性早搏 左束支传导阻滞 inferioraxis ChughetalJCE2000 11 328 329 病例 进行射频消融治疗后 室性早搏的数目显著减少 每天1100至1800个 6个月后随访 该女性心悸及易疲劳的临床症状消失 扩大的左心室回复正常 LVEF 58 ChughetalJCE2000 11 328 329 提示室性早搏诱发的心肌病 单纯除掉室性早搏可逆转心肌病 治疗措施 电复律 转复成功率高 但无能预防复发药物治疗 受体阻滞剂 胺碘酮 利多卡因 维拉帕米等 预防或终止VT 但效果差 副作用明显 器械治疗 体外除颤复律仪或植入性心脏除颤复律器 ICD 的应用 提高了患者的生存率 但也带来了一些问题 患者清醒状态下放电的痛苦经历 反复放电使ICD电池快速耗损怎么办 射频消融 特发性室早 室性心动过速 特发性室早 速的射频消融成功率达85 100 首选导管消融器质性室速 部分可根治在药物治疗基础上减少发作ICD置入后减少放电 未查明器质性心脏病源于希氏束分叉以下的宽大畸形QRS波组成的室早 速可分为左室IVT和右室IVT若室早 速频繁发作将导致心功能不全 房室结 特发性室早 速 左 右流出道室早 速分支型室速二尖瓣 三尖瓣室早 速His旁室早 速心外膜室早 速其它部位室早 速 左室特发性室早射频消融一例起源于主动脉左冠窦LCC内的室早 通过三维标测找到最早点 放电消融成功 观察30mins早搏未再发 随访3个月Holter提示无早搏再发 射频消融实现了左室早搏彻底根治 初步定位病灶高低可根据下臂导联 II III aVF 的QRS主波方向高位起源 II III aVF主波为正底位起源 II III aVF主波为负中部起源 II III aVF有正有负 初步定位病灶前后可根据I导联QRS主波方向前部起源 I导QRS主波向下后部起源 I导QRS主波向上 右室三尖瓣环9点钟方向室早消融一例通过激动标测 起搏标测 单极图等方式找出最早异搏点位于三尖瓣环9点钟三维可视下导管到位三尖瓣下 射频放电8s早搏消失 继续巩固60s后早搏无再发滴加异丙肾观察30mins无早搏 随访3个月Holter提示无早搏 彻底治愈早搏 标测 理想靶点 所有标测点中的最早点领先体表QRS至少20ms单极呈QS型伴顿挫起搏形态几乎一致拖带时位于折返环上 针对室速 消融 理想情况 温控43 30W的情况下放电约5 10s室早 速消失 继续巩固约60s滴加异丙肾上腺素 心室S1 S1S2刺激观察30mins无再发或频率明显减少 最常见的左室心动过速是维拉帕米敏感性折返性室速 又称分支型室速 起源于左后分支区域最多心电图特征 右束支阻滞 电轴左下偏 左前分支室速心电图 左前分支室速初步定位 RBBB III导联R波振幅较II导联高I III导联 尖对尖 电轴右偏 I导S波为主 III导R波为主 左后分支室速心电图 左后分支室速初步定位 RBBB aVL导联R波振幅较I导联高I III导联 口对口 电轴左偏 I导R波为主 III导S波为主 ILVT四种标测消融方法心动过速时最早P电位处消融心动过速时DoubleP电位指导下消融窦律下最早逆传P电位处消融解剖消融 Tachycardia SinusRhythm 窦律与发作时的P电位标测 左室特发性室速射频消融一例左后分支型室速 通过三维标测找到左室内前后分支走形 通过P电位标测找到消融位点 在三维系统提示下将解剖消融和电位消融相结合 室速成功终止 且不可再诱发 随访3个月无室速发作 射频消融实现了分支型室速彻底根治 常伴有器质性心脏疾病 冠心病瘢痕相关的大约占室速90 90 可以通过电生理刺激诱发发作时有生命威胁 猝死 需要借助三维标测系统 与心梗后疤痕相关的室速围绕疤痕的折返折返环可大可小 可以扩展到疤痕外几厘米 也可以围绕疤痕的小区域 缺血性室速为折返机制 因此需要标测出瘢痕区 以查出可能的折返环位置 消融靶点为 关键峡部 即瘢痕与瘢痕 瘢痕与自然屏障的通道 也可采用拖带的方法寻找最佳消融靶点 消融终点 室速无可诱发随访无室速发作 器质性心脏病的非持续性室速的射频消融治疗 北京阜外医院数据指出 器质性非持续性室速采用射频消融进行手术尝试存在约50 成功率 为彻底根治器质性心脏病的非持续室速提供了可能 因器质性室速多为折返机制 因此可通过三维标测寻找瘢痕区和折返环 通过阻断折返环实现治疗室速的目的 需要特别注意的是 目前ICD加药物治疗对所有血流动力学不稳定的器质性室速均应当治疗首选 药物治疗可以缓解患者症状射频消融治疗针对特发性心律失常具有高达85 100 的治疗成功率 并能提高远期预后 药物治疗可以缓解患者症