稳定性冠心病SCAD治疗进展

陈灿 教授2015.09.15,稳定性冠心病治疗进展,Main content,SCAD治疗进展,SCAD概述,Main content,SCAD治疗进展,SCAD概述,早在百余年前，炎症与动脉粥样硬化的关系即已提出,inflammation of the inner arterial coat is the starting point of the so-called atheromatous degeneration.,发生在动脉内壁的炎症反应是动脉粥样变性的最初改变,相关链接：1846年，35岁的Rudolf Virchow描述了与静脉血栓发生有关的三联征：血流淤滞、血管壁损伤、高凝状态。VIRCHOW 三角从此成为永久的话题。,德国学者魏尔啸(R.Virchow),1859,Maycrl C et al.Vichows Arch 449:96-103,间质金属蛋白酶C反应蛋白 (肝),内皮细胞功能异常,泡沫细胞,脂纹,中层病变,粥瘤,纤维斑块,复合病变/破裂,内皮损伤一氧化氮内皮素-1血管舒张,脂质堆积粘附分子 (ICAM, VCAM)单核细胞粘附巨噬细胞摄取LDL,炎症反应持续活跃的巨噬细胞/脂质堆积白细胞聚集细胞因子 (IL-6, TNFa, IFNg ),氧化 LDL高半胱氨酸吸烟高龄高血糖高血压,动脉粥样硬化的病理生理学,35-45岁 45-55 岁 55-65岁 65岁,心血管基本流行病概况,中国心血管病患病率处于持续上升阶段。 目前，估计全国有心血管病患者 2.9 亿，其中高血压2.7 亿，脑卒中至少 700 万，心肌梗死 250 万，心力衰竭 450 万，肺原性心脏病 500 万，风湿性心脏病 250 万，先天性心脏病 200 万。 每 5 个成人中有1 人患心血管病。,冠心病概况,2002 年 2011 年冠心病死亡率总体上呈现上升态势2011 年冠心病死亡率在城市为 95.97/10万，农村为 75.72/10 万，较 2010 年 (86.34/10 万、69.24/10 万 ) 均有所上升城市高于农村，男性高于女性,2013ESC指南SCAD的定义：一系列与缺血或缺氧相关的可逆性的心肌需求/供应不匹 配现象（短暂的心绞痛），通常由运动、情绪波动等诱发并反复出现稳定性心绞痛稳定的、通常无症状的ACS后的不同病程阶段 冠状动脉粥样硬化的长期、静止、症状出现前的状态,SCAD概述,SCAD概述,传统定义的稳定性冠心病,左主冠脉狭窄50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄70%导致的由运动或应激引起的胸部症状,SCAD心肌缺血的机制：心外膜冠脉固定的或动态的血管腔狭窄微血管功能障碍局灶性或弥漫性的心外膜冠脉痉挛上述机制可重叠见于同一患者，并随时间变化,SCAD概述,SCAD的临床表现：劳力性心绞痛 原因：(1)心外膜血管狭窄，(2)微血管功能障碍，(3)血 管狭窄处的收缩，(4)综合以上静息性心绞痛 原因：血管痉挛(1)局灶/弥漫性心外膜血管痉挛， (2)微血管痉挛，(3)综合以上无症状：存在缺血或无缺血缺血性心肌病,SCAD概述,Main content,SCAD治疗进展,SCAD概述,Main content,SCAD治疗进展,SCAD概述,指南强调稳定型冠心病的治疗目标： 解除患者的“远虑”与“近忧”,门诊长期稳定型心绞痛患者治疗目标：,预防心肌梗死和猝死，提高生存率,中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007）,减轻症状和缺血发作，改善生活质量,2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病(SCAD)管理指南更新,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296,现在主张SCAD的综合管理！,SCAD的综合管理主要目标,当种不同治疗能同样有效缓解心绞痛症状时建议采用预防死亡效果更好的治疗,SCAD的综合治疗,主要四大方面： 改善生活方式 控制危险因素 药物治疗 健康教育,新指南强调药物管理两个目标：缓解症状 & 预防事件,SCAD患者的药物管理策略,缓解心绞痛,预防事件,ABCDE,,预防心梗和死亡的药物,抗血小板药物受体阻滞剂降血脂药物（他汀）ACEI其他：其他能够良好控制血压与血糖的药物,代谢类药物,新指南也推荐了微血管功能障碍心绞痛的治疗策略：建议将受体阻滞剂作为一线治疗药物尼可地尔也可用于微血管功能障碍心绞痛的治疗,药物治疗,消“远虑”，解“近忧”：药物治疗有所不同,2013 ESC SCAD管理指南更新,预防事件：指南对他汀类的推荐更积极！,预防事件,所有稳定性冠状动脉疾病患者推荐使用他汀,指南强调，SCAD患者启动他汀不考虑基线LDL-C水平,确诊的CAD患者发生心血管事件的风险非常高，无论LDL-C水平，均应考虑他汀治疗。LDL-C目标50%。,16年循证之路奠定了他汀是冠心病调脂治疗和预防远期冠脉事件的基石,ESC 2013 Eugene Braunwald 教授 总结心脏病学领域十大历史事件： 他汀位列其中,1、心电图2、心导管插入术3、冠状动脉造影4、心血管手术5、介入心脏病学6、冠心病监护病房（CCU）7、心血管药物：1972年英国的James Black研发了受体阻滞剂。20世纪70年代，美国的Cushman 与Ondetti分离出了第一个ACEI类药物。1976年三共制药的Akira Endo分离出了首个他汀类药物8、预防心脏病学9、超声心动图10、起搏器与植入式除颤仪,Primary end points: 4S=total mortality; CARE=5-year event rates of major coronary events (coronary death, nonfatal MI, angioplasty, or bypass surgery) and stroke; LIPID=CHD mortality; HPS=mortality and fatal and nonfatal vascular events; GREACE=death, nonfatal MI, unstable angina, congestive heart failure, revascularization, and stroke; ALLIANCE=time to first cardiac event.,标准他汀 vs 安慰剂,充分证据证实，他汀显著降低稳定性CHD患者的心血管事件风险，阿托伐他汀强化治疗进一步获益,标准他汀vs常规治疗,强化 vs 标准他汀,2013荟萃分析比较不同他汀预防主要冠脉事件和全因死亡的差异,入选92项安慰剂对照和活性药物对照研究，共199,721例患者数据涵盖他汀类包括：阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀采用配对分析（pairwise ）和网络荟萃分析（network meta-analyses）主要终点：主要冠脉事件和全因死亡,European Journal of Preventive CardiologyDOI: 10.1177/2047487313480435,结果：他汀类显著降低一级和二级预防人群的主要冠脉事件和全因死亡,European Journal of Preventive Cardiology DOI: 10.1177/2047487313480435,全因死亡,主要冠脉事件,一级+二级预防,二级预防,一级预防,13%,0.87 (0.82, 0.92),18%,0.82 (0.75, 0.90),0.91 (0.83, 0.99),9%,31%,0.69 (0.64, 0.75),31%,0.69 (0.62, 0.77),0.69 (0.61, 0.79),31%,可比较剂量的不同他汀降低事件和死亡可能性排序：存在差异,European Journal of Preventive Cardiology DOI: 10.1177/2047487313480435,除外高剂量他汀研究,含有高剂量他汀研究,除外高剂量他汀研究的他汀平均日剂量（mg）：阿托伐-16.7；氟伐-40；洛伐-39.3；普伐-30.9；瑞舒伐-14.8；辛伐-33.3,含有高剂量他汀研究的他汀平均日剂量（mg）：阿托伐-39.6；氟伐-72.3；洛伐-40.7；普伐-31.2；瑞舒伐-17.2；辛伐-33.3,对照 阿托伐 氟伐 洛伐 普伐 瑞舒伐 辛伐,降低死亡和主要冠脉事件：阿托伐、氟伐名列前茅,研究结论：他汀能降低事件和死亡，但存在差异,他汀显著降低一级和二级预防人群的主要冠脉事件和全因死亡，这是他汀类效应可比较剂量的不同他汀降低主要冠脉事件和全因死亡的能力存在差异，阿托伐他汀、氟伐他汀名列前茅,European Journal of Preventive Cardiology DOI: 10.1177/2047487313480435,. Although fluvastatin ranked superior to its alternatives in our analyses, we caution against overinterpreting this finding, particularly given the small number of trials that evaluated this agent. Future studies on fluvastatin are needed to confirm its favourable effect on mortality and coronary disease outcomes.研究者称：虽然氟伐他汀排序优于其他他汀，考虑到氟伐他汀被评估的研究数量很少，针对这一发现我们应谨慎解释。需要进一步研究以确定氟伐他汀对死亡和冠脉疾病预后的影响。,交感活性亢进是冠心病患者心率增快的重要因素,1. Cruickshank JM.Cardiovascular Drugs and Therapy,2002;16:457-470; 2. 肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社,心率是评价交感神经兴奋及用药反应性的良好指标,心率增高与心绞痛的发生率和严重性以及更常见的局部缺血独立相关,Steg PG,et al.PLoS One.2012;7(5):e36284.,CLARIFY研究显示，心率 70bpm与心绞痛的发生率和严重性以及更常见的局部缺血独立相关研究入组33,438例诊断为冠心病的患者，随访5年,44%的患者静息心率70bpm,心率是冠心病患者总死亡率和心血管死亡率的预测因素,CoronaryArterySurgeryStudy(CASS)研究显示心率是冠心病患者的总死亡率和心血管死亡率的预测因素CASS研究入组24 913例疑似或诊断为冠心病的患者，随访14.7年,Diaz A,et al.Eur Heart J.2005;26(10):967-74.Hjalmarson A,et al.Eur Heart J Suppl.2007;9(suppl F): F3-F7.,对于微血管功能障碍心绞痛 推荐使用受体阻滞剂和尼可地尔,ESC. Eur Heart J.2013;34(38):2949-3003.,受体阻滞剂可以有效控制心绞痛的症状，是微血管功能障碍心绞痛的一线选择尼可地尔也被推荐用于微血管功能障碍心绞痛治疗,比索洛尔是目前国内1选择性最高的受体阻滞剂,Wellstein A et al. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 36-40; Wellstein A et al. Eur Heart J 1987; 8 (Suppl. M): 38,TIBBS研究:比索洛尔显著减少冠心病患者终点事件,von Arnim, et al. JAAC. 1996; 28:20-24,*终点事件包括死亡、心梗和住院,比索洛尔在临床常用剂量时不阻滞2受体,肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.,1,2,中度1选择性的阿替洛尔在达到相当于临床剂量（100mg/d）的血药浓度时，1受体的占有率80%，对2受体的占有率为25%,高度1选择性的康忻在达到临床剂量(5-10mg/d)的血药浓度时,不与2受体结合,临床常用剂量时的血药浓度,1,2,应用比索洛尔可有效减少不良反应发生,肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.,选用高1选择性的受体阻滞剂可减少不良反应发生,尼可地尔双重K通道开放剂具有显著扩张人的微小冠脉作用,Takahashi K,et al.J Cardiovasc Pharmacol.2000;36(4):417-22.,从27名CABG手术患者分离的微小冠脉（70-99um）,小结：综合管理，药物治疗为主,ESC. Eur Heart J.2013;34(38):2949-3003.,缓解心绞痛,预防危险事件,短效硝酸酯类，加上,受体阻滞剂或降低心率的CCB若心率较慢或不能耐受/存在禁忌