脓胸和常见心脏疾病外科治疗

1,脓胸的外科治疗,心胸外科 伍火志,2,概 述,脓胸是指脓性渗出液积聚于胸腔内的化脓性感染分类：病理发展过程：急性、慢性致病菌：化脓性、结核性和特异病原性病变的范围：全脓胸、局限性脓胸,3,病因和病理,致病菌的来源：胸腔内脏器的感染：如肺、纵隔的感染胸腔外的脏器的感染：直接感染：如肝脓肿、膈下感染淋巴途径血液途径致病菌的种类：肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌厌氧菌,4,病因和病理,病理改变急性期：浆液性慢性期：肉芽组织,纤维素性,纤维板形成,5,急性脓胸,诊断：全身中毒症状局部体征化验检查胸部X线检查胸穿检查细菌培养+药物敏感试验,6,急性脓胸,治 疗：原则：有效的抗感染彻底引流脓液，促进肺复张控制原发感染，全身支持疗法引流方法：胸穿胸腔闭式引流,7,慢性脓胸,急性脓胸经过46周治疗脓腔未见消失，脓液稠厚并有大量沉积物，提示脓胸已进入慢性期。病 因：急性脓胸治疗不及时急性脓胸处理不当脓腔内有异物存留合并支气管或食管瘘胸腔毗邻的感染未得到控制特异性感染,8,慢性脓胸,特 点：慢性全身中毒症状胸膜纤维板形成肺复张不良胸廓内陷纵隔移位影响呼吸功能,9,慢性脓胸,治 疗：原则：改善全身情况，消除中毒症状消灭致病原因和脓腔促进肺复张，恢复肺功能手术方法：改进引流胸膜纤维板剥除术胸廓成形术胸膜肺切除术,10,常见心脏疾病外科治疗,心胸外科 伍火志,11,有关的解剖知识,12,13,14,15,16,体外循环,17,CROSS CIRCULATION,18,体外循环机,19,体外循环,体外循环英文全称Extracorporeal circulationCardiopulmonary bypass, CPB概念：利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换，调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。特殊装置也叫人工心肺机或体外循环机,20,体外循环,目 的：暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的血液供应和气体交换，为施行心内直视手术提供无血或少血的手术野基本装置：血泵氧合器变温水箱过滤器其他附件,21,手术中的心肌保护,对心肌损伤的时期缺血期再灌注期心肌损伤的病理生理改变：缺血-再灌注损伤机制心肌保护措施：灌注心脏停搏液（停跳液）高钾使心脏迅速停搏低温供能添加物,22,手术中的心肌保护,心脏停搏液的灌注方法 顺行灌注 逆行灌注 连续灌注 间断灌注 晶体液灌注 血 液 灌 注,23,常见先天性心脏病外科治疗,24,动脉导管未闭,Patent Ductus Arteriosus, PDA胎儿期的作用PDA的分型：管型、漏斗型和窗型病理生理：主动脉 肺动脉(收缩期和舒张期)左向右分流肺循环血量增加，左心负荷增加，甚至左心衰肺动脉高压，右向左分流，Eisenmenger 综合症,PDA,25,动脉导管未闭,临床表现：轻者无症状，L2 连续的机器样杂音重者，呼吸系统症状，发育差肺动脉高压者，双期杂音或收缩期杂音右向左分流者，差异性紫绀常见并发症：肺炎、SBE、心衰,26,动脉导管未闭,常用的辅助检查ECG胸片（正、侧位）2D-UCG心导管（必要时）鉴别诊断主动脉-肺动脉间隔缺损主动脉窦瘤破裂冠状动静脉瘘VSD+AI,27,动脉导管未闭,手术治疗适应症：早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、心衰无症状者，学龄前手术紫绀型先心病者，处理PDA必须同时矫治其他心脏畸形禁忌症：艾森曼格综合症手术方法：单纯结扎 缝扎 CPB下缝合内口介入法拴堵,28,动脉导管未闭,手术并发症大出血喉返神经损伤导管结扎后再通SBE假性动脉瘤,29,手术步骤,30,31,32,33,34,房间隔缺损,Atrial Septal Defect, ASD主要指的是继发孔房间隔缺损分型：中央型、上腔型、下腔型和混合型病理生理：左房 右房右心容量负荷增加，肺动脉高压，右心衰Eisenmengers Syndrome,ASD,35,房间隔缺损,临床表现：症状出现较晚，L2,3 SM,P2亢进，心音固定分裂劳力性心悸、气急、乏力等晚期出现紫绀和心衰辅助检查心电图胸片超声心动图心导管,36,房间隔缺损,手术治疗手术适应症：无症状，右心大者，3-5岁手术为宜合并PH者，尽早手术年龄不是手术的绝对禁忌症禁忌症：艾森曼格综合症手术方法：小者，直接缝合；大者，补片介入方法伞堵手术并发症：气栓、心脏传导束损伤（AVB）,37,38,39,40,41,室间隔缺损,Ventricular Septal Defect, VSD分型：膜部、漏斗部和肌部病理生理：左室 右室左心负荷增加，肺动脉高压，右心室肥大右向左分流，艾森曼格综合症,VSD,42,室间隔缺损,临床表现缺损小，一般无明显症状呼吸道感染，活动后心悸、呼吸困难，心衰L3,4 SM 伴震颤辅助检查3项,43,室间隔缺损,手术治疗适应症：无症状和房室无扩大的小缺损，可观察分流量大的，症状出现早的，应尽早手术肺动脉瓣下缺损，应及时手术禁忌症：艾森曼格综合症方法：根据缺损的类型不同，选择不同的修补手术介入方法伞堵并发症：传导束损伤残余漏,44,法洛氏四联症,Tetralogy of Fallot, TOF最常见的紫绀型先天性心脏病主要病变为肺动脉狭窄和室间隔缺损包括四种解剖畸形：肺动脉狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥大,45,法洛氏四联症,病理生理：PS使右心室排血受阻，右心室肥大右向左分流，形成紫绀缺氧是RBC和HB增多的主要原因临床表现大多数出生后即有症状喂养困难，发育差喜蹲踞晕厥,46,法洛氏四联症,临床表现口唇、指（趾）端紫绀，杵状指L2-4喷射性收缩期杂音，P2减弱或消失辅助检查3项实验室检查心导管检查,47,法洛氏四联症,治 疗矫治手术矫治术的目的：疏通右室流出道，修补VSD手术条件：足够的左心室容积（左室舒张末期容积指数=30ml/m2），较好的肺动脉发育(McGoon 比值=1.2或肺动脉指数=100mm2/m2)姑息手术目的：增加肺血流，促进肺动脉发育和左心室发育，为矫治手术创造条件常用的方法：Blalock-Taussig 和主动脉-肺动脉分流手术,48,二尖瓣狭窄,Mitral Stenosis, MS后天性心脏病中最常见的一种，主要原因为风湿热病理：隔膜型漏斗型病理生理：正常瓣口面积=4-5cm2 1.5cm2时，有症状左房压和肺静脉压增高，肺淤血、水肿肺动脉压增高，影响右心功能,49,二尖瓣狭窄,临床表现症状体征：二尖瓣面容房颤舒张期隆隆样杂音开瓣音右心衰,50,胸片（MS）,51,超声心动图,