医疗安全与风险管理.新

医疗风险管理与医患纠纷,三明市中西医结合医院医务部 田荣茂,什么是医学？,研究与维护人类健康、疾病诊疗、预防的科学。是自然科学、社会科学和人文科学的综合科学。,什么是医生？,特鲁多医生的墓志铭: “To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.” 有时去治愈，经常去帮助，总是去安慰,希波克拉底,医家有三宝：语言、药物、手术刀！,什么是医生？,1914年12月6日-2008年6月14日,术不近仙者，不可为医。德不近佛者，不可为医！,医生是人不是神,是人就会犯错误,不能疲劳战术。24小时不休息，人的反应力下降了30%48小时不休息，人的反应力下降了70%72小时不休息，相当于醉酒状态。,怎么防止人犯错误？,不要文人相轻,只有放对地方的宝贝，没有放对地方的垃圾！只有放对岗位的天才，没有放对岗位的傻瓜！,怎么防止医生犯错误？,认识到医院安全的重要性！医疗风险管理的重要性！怎么发现风险！？怎么规避风险！？.,安全与风险管理的历史,美国著名的人本主义心理学家亚伯拉罕.哈罗德.马斯洛需要层次论自我实现的需求尊重的需求（社会承认的需求）社交的需求（社会关系的需求）安全的需求生理的需求（身体基本需求）,医院安全与风险管理的现状,医院是高风险行业医疗是高风险技术医生是高风险职业,20112012年较大的伤害医务人员案例,医院安全与风险管理的现状,医学是一门尚未完全揭示的科学，更是一门经验学科。注定了人类迄今为止对各种疾病的认识还不够深入或知之甚少，从而可在诊疗活动中存在相当程度的医疗不良事件和风险。,敬佑生命!救死扶伤！厚德仁爱！精益求精！强烈的安全与风险意识如临深渊，如履薄冰的态度去行医。医病、医身、医心！,风险无处不在：,医院安全与风险管理的现状,医疗服务领域主要面临的两大风险一、医疗责任或相关意外事件导致的索赔风险。二、医护人员因职业特殊性面临的职业风险。,医院安全与风险管理的现状,2004年10月，WHO正式发起了“全球病人安全联盟”,我国医院安全与风险管理,1987年，国务院制定医疗事故处理办法1996年，同济医科大学卢祖洵教授 湖北省医学科学院程峰研究员风险管理办法及其在医院管理工作中的应用1997年，香港开始实施2002年 国务院医疗事故处理条例,我国医院安全与风险管理,2007年 北京国际医院交流与合作论坛，中国医院协会原会长曹荣桂：“我国的医院要不断开展强化风险管理，切实保障患者安全”“平安医院”创建活动患者安全目标手册2009年医院投诉管理办法（试行）2010年中华人民共和国侵权责任法2012年卫生部突发事件公共卫生风险评估管理办法,医院安全与风险的概念和分类,安全：是指人类在生产过程中，将系统运行对人类的生命、财产、环境可能造成的损害控制在人类能接受水平以下的状态。不受威胁，没有危险、危害和损失的状态。,医院安全与风险的概念和分类,医院安全：是指通过持续的危险识别和风险管理过程，将人员伤害或财产损失的风险降低至并保持在可接受的水平或以下状态。,医院安全与风险的概念和分类,风险：是指在某一特定环境下和长特定时间段内，发生某种损害的可能性，也就是对人类生命、健康、财产或者环境安全产生的不利后果的可能性。医院风险：是指在特定的时空范围内，医院管理者和员工，以及医患双方所期望达到的目标与实际出现的结果之间产生的距离或偏差。,医院安全与风险的概念和分类,阿瑟.威廉姆斯“如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。”,医院安全与风险的概念和分类,医院风险的特征：一、风险的不确定性。二、风险存在的客观性和普遍性。三、风险因素的多样性和多层次性。四、一个具体的风险具有偶然性，而大量风险的发生具有必然性。五、风险的发展性。,医院安全与风险的概念和分类,分类根据风险的性质：一、纯粹风险二、投机风险,医疗风险无处不在,疑难重症诊断治疗的复杂性、病人个体的差异性和治疗结果的不确定性共同组成了无处不在的诊疗风险；服务流程、服务态度和服务水平上的任何不足将导致服务风险。新技术和新疗法的临床应用可能会造成技术风险,医院安全与风险管理的几种关系,一、安全与风险的关系：安全与风险在同一事物的运动中是相互对立、相互依赖而存在的。,医院安全与风险管理的几种关系,二、安全与经营的统一 生产是人类发展的基础。 安全是生产的客观要求。,医院安全与风险管理的几种关系,三、安全与质量的统一： 安全第一是从保护医院发展诸因素的角度提出的而 质量第一则是从关心医疗服务效果的角度强调的 医院安全为医疗质量服务 医疗质量需要安全保证,医院安全与风险管理的几种关系,四、安全与发展的统一。发展应以安全作为保障，安全就是速度。五、安全与效益的兼顾。,医院安全管理的基本原则,一、明确安全管理的目的： 有效控制人的不安全行为和物的不安全状态，消除或避免差错、缺陷乃至事故，达到保护医患双方的安全与健康的目的。,医院安全管理的基本原则,二、管安全同时管经营。三、坚持预防为主的方针： “安全第一，预防为主”四、坚持全面的动态管理。 五、安全管理重在控制,医院安全管理的基本原则,六、在管理中发展提高。,美国杜邦公司安全管理十大基本原则,1、所有安全事故都可以预防；2、各级管理层对各自的安全直接负责；3、所有危险隐患都可以控制；4、安全是被雇佣的条件之一；5、员工必须接受严格的安全培训；6、各级主管必须进行安全审核；7、发现不安全因素必须立即纠正；8、工作外的安全和工作中的安全同样重要；9、良好的安全等于良好的业绩；10、安全工作以人为本,医院风险管理的基本内容和程序,1、风险识别 将不确定性转变为明确的风险陈述。 2、风险分析 3、风险计划 4、风险跟踪 5、风险应对：规避风险、预防风险 自留风险、转移风险,医院风险管理中的基本要求,1、加强风险教育，不断强化风险意识。2、建立现代医院风险管理组织结构体系。3、加强医患沟通，充分尊重患者的知情权和选择权。4、健全内部控制和审核体系。5、风险管理效果评价。,医疗风险管理的重要性,医疗纠纷形成的原因,医患纠纷是指由于多种原因引发在医院各个科室、部门的患者或家属与院方之间发生的矛盾与争议。,总体医疗资源匮乏资源分布不均医生待遇差医保覆盖率较高，但报销比例不高。,美国的人均卫生资源是世界平均水平的10 倍，加拿大人均资源占有量是世界平均的4.5 倍。中国人均卫生费用只有世界平均数的1/10，大约是美国人均费用的1/100。2012年中国每千人有165个医生，在世界192个国家和地区中，排在第68位，比人均GDP 排名高出40位。美国的人均医生数是每千人359个，法国337个，英国22个，韩国16个，新加坡1.4个，印度0.6个。,根据2012年的一项统计 ，多达70% 的医师和护士居住在城市地区，在大城市中，80又集中在国家大医院。城市地区的医师密度是农村地区的两倍多；城市的护士密度比农村地区高三倍多 。医生中，合格的大夫集中在城市，乡村医生许多没有接受过正规的医疗培训。,2012年的统计显示，医生的收入普遍偏低。2012年医疗卫生行业职工平均工资仅为全国职工平均工资的1.22倍，比一些垄断行业职工的平均工资低得多。成为医生，需要接受多年正规教育，而后要不断接受在职培训，工作压力、责任风险都很大医生的付出和收获严重不等。所以导致了本该作为福利单位的医院反而想方设法从患者下手而增加效益。高尚的医疗服务一下变成了交易。,医生和患者均是恶劣医疗环境的受害者。,把医疗 推向市场，把医护人员等同于酒店的服务员，这是最大的错误！,医生：超负荷工作：90%医生身体处于亚健康状态。,医疗纠纷使医生无法安心专注工作。破坏了良好的工作环境！。,医患之间互不信任无法使治疗很好进行，患者很好的配合。,患者：,形成医患纠纷的原因主要有以下几个方面：1 患方原因2 医方原因3 其它原因,患方原因1)患者期望值过高2）患者维权意识增强3）少数患者或家属谋求不正当利益,医方原因（1）服务态度差（2）医疗服务存在缺陷（3）医患沟通不够（4）科室内部、科室之间的不团结，不协调，相互抵毁（5）缺乏自我保护意识，法律意识淡薄,其它原因 某些媒体宣传的不良导向 缺乏解决纠纷的正当途径,就医体验,医疗纠纷,就医成本,医疗结果,医疗纠纷产生的几大因素,患者对医疗效果期望值增加,患者的风险因素,误诊的风险因素误诊现象在临床上是常见的，据资料分析，误诊率在30%左右。,理论水平 临床经验 临床思维 工作责任心,医院感染的风险因素,合理使用抗菌素,规范操作,疑似病人立即隔离,案例： (风险点-操作） 2005年12月11日，10名白内障患者在安徽省宿州市立医院接受白内障超声乳化手术。 术后，10名患者均出现患眼感染。由于感染特别严重，造成其中9名患者单侧眼球被摘除，1名患者患眼玻璃体被切除。,围手术期的风险因素,手术适应症及并发症,手术核对,知情同意,术式的改变,案例： (风险点术前核对） 5岁不到的一小男孩到中南大学湘雅二医院做右跟腱挛缩手术，医生却在他的左脚上动了刀子。原因是术前患儿被全麻，是仰躺在手术台上的，进行手术时却是趴着的，因此造成手术做错了脚。 明明原本要手术延长的右脚还是一副病态，而健康的左脚却因为做了延长术被拉长，反而加重了畸形。,案例： (风险点术前核对）2009年11月17日，湖北省通城县中医院在对患者赵荣彬施行右股骨全麻性骨折开放复位钢板固定手术治疗中，由于经治医生的严重不负责任，违反医疗操作规程，本应在右腿施行的手术，却在健侧左腿相应部位做了手术，造成严重的医疗责任事故。,其他常的风险因素,药物的因素：药物过敏、药物过期、药物质量等,设备的因素：设备故障、抢救设备不到位,供求关系不平衡：医疗需求增加、医护人员缺乏、政府投入不足,组织管理因素：制度不健全、落实不到位、流程不畅、急于扩张,医疗风险控制,医院层面：建立建全风险管理体系,医疗组长,医院风险管理管员会,科室风险管理小组,治疗组长,护理组长,创新组织架构、变革管理模式,健全工作规范、建立长效机制,坚持督导自查、持续改进创新,落实核心制度、规范操作流程,医院层面：推进规范化管理，增强执行力,1,2,3,建立医疗风险预警机制,4,建立医疗纠纷防范预案,升级自检，降低风险,不良事件报告制度,5,6,建立风险基金,加强医护人员培训,海因法则,一起重大的安全事故背后有29个轻微事故，每个轻微事故背后有300个事故苗头，每个事故苗头背后约有1000个事故隐患。,鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。医疗不良事件的定义是“医疗干预造成的伤害，而不是病人疾病造成的”也称为医源性损伤,需要报告的医疗安全（不良）事件,一、诊疗类：1、同一疾病计划外二次住院或二次手术。2、入院七日内仍诊断不清。3、对主要疾病诊断、治疗有明显影响的延误事件。4、出现医疗意外。5、诊疗过程可能引起患者脏器功能重要损害或死亡的并发症。,需要报告的医疗安全（不良）事件,6、出现中、重度药物不良反应，输液或输血反应7、主要疾病误诊、漏诊3天以上。8、各种医疗器械漏电，电伤患者。9、重要检查结果丢失，重要检查标本丢失。10、越级、超权限开展有创诊断和治疗。11、主诊医师擅自改变集体或主任查房制订的诊疗计划、手术方式。,需要报告的医疗安全（不良）事件,12、院内急会诊10分钟内不到位。13、对病变行手术、放疗、石膏固定等出现定位错误。14、正常分娩母婴意外伤害事件 。15、手术或有创操作中体内遗留物，各种引渡管脱落。16、血型检验错误，血型不合的输血、溶血反应、输入有污染的液体。,需要报告的医疗安全（不良）事件,17、医务人员明显推诿患者的诊疗事件。18、违反各种操作常规，导致院内感染或发生并发症。19、检查、检验报告单姓名、性别、部位、结论错误。20、植入器械质量问题（无论患者或家属是否有投诉）。21、各种操作失误或意外致患者器官，组织计划外损伤事件。,需要报告的医疗安全（不良）事件,二、药物类1、药物错发、误服、误注。2、超常规药物剂量应用致不良反应事件。,需要报告的医疗安全（不良）事件,三、制定医疗器械不良事件监测的报告制度基本要求。,需要报告的医疗安全（不良）事件,四、其他：1、患者身份识别错误。2、收治无家属患者。3、家属对医疗过程提出异议。4、院内摔倒、坠床或其他意外伤害。,需要报告的医疗安全（不良）事件,5、院内HIS网络故障10分中以上。6、医疗场所意外停电停水事件。7、建筑物或设备管道脱落。8、其他可导致医疗安全不良事件的情形。,主动积极防范医疗风险,2017/12/1,科室层面：建立质量管理体系,流程优化,辅助设备完善,落实核心制度,质量管理 体系,每个环节的规范操作,管理重心下移，规范科室管理行为，权责并重，以标杆科室带动全院实施，切实建设长效机制,从科室管理层着手，首先明确科室管理体制实行“科主任负责制下的管理小组决策机制”的管理模式,明确了科室管理小组成员组成、岗位职责、管理分工与 协作机制（例：医疗/教学身份管理/岗位管理）,建立/健全科室综合管理制度（国内尚无蓝本），完善、规范了一线医护人员的医、教、研工作制度,体现：规范/公开/公正/民主，提升凝聚力，增强执行力！,首诊负责制三级医师查房制度分级护理制度疑难病历讨论制度会诊转诊制度危重病员抢救制度,严格执行各项医疗核心制度,术前讨论制度死亡病历讨论制度查对制度病历书写制度值班交班制度手术准入制度,安全有效：两个途径，确保安全,采用最安全的诊疗技术减少错误在诊疗方案实施过程，没有错误,1,2,患者健康，最大限度地恢复减少对患者损害的机会选择最佳的医疗决策及诊疗方案具有循证医学依据的规范的临床诊疗行为,安全 有效,建立无缝隙和无障碍的协调机制,辅助部门之间 病房之间病房与手术室病房与ICU之间病房与职能部门,团队精神,92,加强病人的沟通记录,就诊告知书医患沟通书转运同意书留观须知,对“重点人”要采取重点控制典型病例中的急诊、危重、抢救手术等病例;非典型病例有风险的病人有敌意或好斗的病人，这种病人较难对付有潜在生命危险的病人回头病人相互扯皮的病人,对“九类人员家属”要采取重点控制抢救病人的家属醉酒者家属吸毒者家属刀枪伤家属安全事故患者家属少数民族家属特需医疗家属危急重患者家属绝症患者家属,注重环节管理人员环节：进修医师、低年资医师、 纠纷频繁的医师地点环节：急诊、ICU、手术室、外科、儿科、妇产科时间环节：七小时外值班状态 （下班后、周末、节假日）,多少时间处于不安全状态？1天24小时，工作时间7小时，其余17小时每年节假日11天，周末52天值班时间就是（11+52）*24+（365-11-52）*17=66466663小时/24小时=276.916天,正确的人,正确的血液,正确的时间,输血风险控制,1,2,3,加强培训，提高意识,4,将用血纳入项目管理,严格用血审批,与科室、个人绩效挂钩,5,6,手术质量好坏的评价指标,成立输血委员会,手术风险控制,健全制度规范行为,术前讨论制度手术分级管理和手术医师资格准入制的管理规定手术室门禁管理规定病人身份识别Time out,成立手术室联席会，定期总结发现问题，制定奖惩措施,术前检查门诊完成，缩短住院时间,对手术类别严格分级，手术医师资格严格授权并纳入信息化 管理，采用计算机统一手术排程,Timeout：手术划刀前暂停：外科医师、麻醉医师和手术室护士三方一起核对,步骤一：手术医生、麻醉医生和手术室护士分别核对患者步骤二：手术即将开始前，团队核对（Timeout）1、2、3步骤三：手术开始,1、手术医生：现在开始核对,3、正确,3、正确,3、正确,科室、患者姓名、年龄、诊断、手术名称,SPEAK OUT：是为了患者安全，诊疗团队相互信任并毫无障碍沟通,提倡和鼓励：在诊疗（尤其手术）团队共同工作中，任何时间、任何地点、任何人发现任何异常，请清楚、响亮地说出来，我们一定认真倾听倡导免责报告的医院文化：便于医护人员及时发现问题、采取措施、补救更正，保障患者安全两次偿试不成功，一定要请教助手。,Speak Out(说出来),医患纠纷的防范,入院环节（1）,患者入院处理重视入院程序的制定和规范规定内容，护士应当不折不扣地用到每个病人的身上，不要遗漏项目入院须知的制作及注意要点入院须知是重要的入院文件内容：授权签字人、贵重物品、外出、餐食等,入院环节（2）,申请陪护及陪护人员的管理什么样的病人可以设立陪护人员患者有精神病、出现精神异常，或者有自杀倾向者，一定要通知家属设立陪护注意处理好陪护人员之间的关系，协调矛盾与陪护服务公司的关系,陪护风险告知书,病人设立陪护的重要性陪护人的条件陪护的时间要求陪护人的职责,入院环节（3）,医师接诊患者中的风险患者症状不典型，很多症状隐蔽，容易发生误诊，从而容易导致误治严重问题缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；,查房,强调三级查房制度的落实，是医院证明自己履行“最佳注意义务”的关键严重问题危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；,手术及相关问题（1）,注意手术的资质器官移植、增高术、医学美容有的省还对手术实施分类分级准入术前风险评估查房术前小结术前讨论,手术及相关问题（2）,术前谈话知情同意书,诊断不明确，如何确定手术方式,上级医师全面评估手术风险核查术前必要检查是否已经全部有结果术中冰冻病理诊断,手术告知书的重点注意交待手术风险，尤其是告知其可能误切、二次手术等。,手术及相关问题（3）,知情同意书签署中的特殊问题紧急情况的处理选择治疗方式、手术方式家属代签字患者或者家属按手印变更手术方式，改变手术范围,辅助检查,存在问题缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；告知不充分，尤其是辅助检查的局限性和可能存在假阴性假阳性的风险常见辅助检查存在问题举例B超、C