进修讲课RA

Rheumatoid Arthritis类风湿关节炎,Huaxiang LiuDepartment of Rheumatology, Shandong University Qilu Hospital,思考题,什么是类风湿关节炎？类风湿关节炎的基本病理改变是什么？如何诊断类风湿关节炎？如何治疗类风湿关节炎？,什么是类风湿关节炎？,类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）是一种以致残性多关节滑膜炎为特征的自身免疫病。本病以慢性、对称性、进行性和破坏性多关节炎症为主要临床表现，最后导致关节畸形和不同程度的残废。它不但侵犯关节、肌肉、肌腱，还可累及各种脏器的全身性疾病。大部分病情呈进展性，破坏性，还有部分病情迅速进展、导致严重残废以至死亡。,一、病因Etiology,（一）感染因素：病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体及寄生虫等环境中的各种致病微生物。（二）遗传因素：与本病发生有关。（三）内分泌因素：在RA发病中起主要作用，RA患者男:女=1:3（四）其他因素：环境、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激,RA的发生是多因素共同作用的结果,免疫,内分泌,环境,遗传,感染,RA,总之：RA是一种原因不明确自身免疫性疾病！,二、发病机制Pathogenesis,三、病理Pathology,（一）滑膜炎（synovitis） （二）血管炎（vasculitis）,RA 滑膜肥大及关节软骨破坏,四、临床表现Clinical Features,（一）关节表现1.疼痛（pain）及压痛（tenderness）2.肿胀（swelling）3.晨僵（morning stiffness）4.关节畸形（joint deformity）5.骨质疏松（osteoporosis）,手关节受累常常是最多见的，手关节畸形对类风湿的诊断有一定临床意义。常见的关节畸形有： 1、梭形肿胀 指近端指间关节肿胀膨大，关节近、远端软组织肿胀较轻，形成梭形，为早期类风湿关节炎的典型表现。 2、天鹅颈样畸形（swanneck deformity）指近端指间关节过度伸展，远端指间关节屈曲。 3、钮孔花畸形（boutonniere deformity）与天鹅颈畸形相反，指近端指间关节屈曲，远端过伸。 4、尺侧偏斜（ulnar deviation）指软组织松弛无力，远端指骨掌侧半脱位。,RA早期 PIP及MCP皮肤变色并呈轻度梭形改变,RA晚期 MCP关节明显增厚、半脱位及尺侧偏斜,RA晚期 尺侧偏斜,RA进展期 天鹅颈样畸形及腕关节滑膜增厚,RA 天鹅颈样畸形,RA 天鹅颈样畸形,RA晚期 天鹅颈样畸形及纽扣花样畸形,RA 半脱位的MTP关节上方的胼胝及足趾腓侧偏斜,RA 明显的足趾外翻及腓侧偏斜,RA 伸肌肌腱断裂（注意腕部肿胀）,RA 屈肌肌腱断裂（注意腕前面肿胀）,“扳机手指”，由腱鞘结节引起,RA 爪样手指，由快速进展的PIP关节炎引起,（二）关节外表现1. 类风湿结节： 5-15RA患者有类风湿结节，多发生在RA晚期有严重全身症状的患者，常伴高滴度RF。2. 血管炎：重症RA可出现血管炎，多见于RF阳性患者。3. 呼吸系统：10%-30% RA患者出现呼吸系统损害。4. 循环系统：可侵犯心包、心肌及心内膜而引起心包炎、心肌炎、冠状动脉炎、心瓣膜损害等。,5. 泌尿系统6. 神经系统7. 淋巴结病8. 其他关节外表现,RA 愈合的瘘管曾从踝关节排除滑膜液,RA 进展的手指坏疽伴分界线,RA 肘部小/中型结节,RA 尺骨远端及鹰嘴囊上的大结节,RA 右眼患巩膜外层炎，左眼患巩膜外层炎及巩膜炎,RA 掌红斑,RA 深部溃疡，周围有愈合的溃疡,卡布兰综合征 尘肺病人双侧肺野可见多个类风湿结节,（三）RA的特殊类型1. Felty综合征（Felty syndrome）2. 缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（syndrome of remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema, RS3PE）3. 反复型风湿症（palindromic rheumatism）,Felty综合征 严重类风湿关节炎，伴肝脾肿大,五、实验室和辅助检查Laboratory and Auxiliary Examination,（一）血清及细胞学检查1. 自身抗体(1)类风湿因子（RF）(2)抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）：在RA中敏感性为70%-80%，特异性高达98%-99%2. 易感基因：HLA-DR4/DR1见于48%-87%的患者3. 急性时相反应物(1)血沉（ESR）(2)C反应蛋白（CRP）4. 血清学改变：贫血、血小板升高、免疫球蛋白升高,Noninflammatory on leftInflammatory on right,（二）滑液,（三）影像学1. X线Peri-articular osteoporosis骨质疏松Uniform joint space narrowing关节间隙变窄Marginal erosions骨质破坏Soft tissue swelling软组织中张Subluxations关节半脱位,RA 掌指关节（MCP）的关节周破坏,颈部寰枢关节半脱位,跖趾关节脱位,2. MRI：对早期诊断极有意义，4个月内即可发现关节破坏征象3. CT：可清晰显示RA关节周围软组织肿胀及其密度改变，以及骨端关节面小的侵蚀性缺损和骨质破坏。,（四）关节镜及针刺活检,六、诊断及鉴别诊断Diagnosis and Differential Diagnosis,（一）诊断ACR1987年RA分类标准晨僵每天持续至少1小时，病程至少6周。三个或三个以上的关节肿；病程至少6周。腕、掌指、近指关节肿至少6周。对称性关节肿至少6周。皮下结节。手X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）。类风湿因子阳性（所用方法在正常人群中不超过5%阳性）。符合7项条件中至少4项可诊断RA。敏感性94%，特异性89%。,6分或以上肯定RA诊断,ACR/EULAR：2009年RA诊断标准,（二）鉴别诊断1. 骨关节炎（osteoarthritis, OA）2. 反应性关节炎（reactive arthritis, ReA）3. 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）4. 银屑病关节炎（psoriatic arthritis, PS）5. 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosis, SLE）,强直性脊柱炎 早期姿势改变“惭愧姿势”,强直性脊柱炎 驼背进展使前方视力受限,强直性脊柱炎 脊柱前屈受限（要求病人触摸足趾）,骨关节炎（heberden结节）,七、治疗Treatment,治疗原则：早期治疗联合用药个体化治疗功能锻炼,治疗目的,控制关节炎症、减轻病人痛苦。控制疾病发展，阻止关节的破坏。促进关节修复，改善关节功能。,（一）一般治疗（二）药物治疗：非甾体抗炎药、缓解病情抗风湿药物（生物和非生物制剂）、糖皮质激素和植物药等。,1. 非甾体抗炎药（nonsteriod anti-inflammatory drugs, NSAID）的药理作用: 通过抑制环氧化酶（COX）的活性,从而抑制花生四烯酸最终生成前列腺素，达到消炎止痛的目的。 近年发现COX有两种异构体，COX-1和COX-2，各自起着不同的作用。,COX,COX-1,COX-2,特异性COX-2抑制剂,炎症性前列腺素产生炎症反应,生理性前列腺素保护胃粘膜增加肾血流,非甾类抗炎药,2. 非生物缓解病情抗风湿药物（Disease Modifying Anti-rheumatic Agents, DMARDs）(1)甲氨蝶呤（methotrexate）-moderate to severe disease, very successful in preventing erosions, liver toxicities(2)抗疟药物：氯喹和羟氯喹 羟氯喹（hydroxychloroquine ）-for mild disease, takes a long time to reach steady state, very benign in side effect profile,(3)来氟米特（leflunomide）(4)柳氮磺吡啶（sulfasalazine）-for mild disease, toxicities include GI upset(5)硫唑嘌呤（azathioprine）-for moderate disease, not as modifying as other drugs, cytopenias,3. 糖皮质激素: 伴有关节外表现的重症RA。过渡治疗。经正规缓解病情抗风湿药物无效的RA患者。局部应用。,4. 生物DMARDs(1) TNF-拮抗剂：依那西普（etanercept）、英夫利昔（infliximab）