李立宏低温与脑保护规范化治疗与病例分析

第四军医大学唐都医院神经外科 ICU李立宏低温与脑保护规范化治疗与病例分析这不如我们预期好NEJM的一枚重量级文章仍有亮点这与我们预期相同 -降颅压有效 ConclusionsTreatment with hypothermia, with the body temperature reaching 33C within eight hours after injury, is not effective in improving outcomes inpatients with severe brain injury.这样一个负性结果给我们一个什么启示？1. 亚低温对抗高颅压有效果 -数据与病理生理吻合2. 预防性亚低温疗法不提倡 -指南的精神美国马里兰州 Maine医学中心降颅压 Bundle亚低温预后的好坏取决于低温的 适应症 、应用 时机 选择，时长 的把握 以及 并发症 的掌控好坏-体现亚低温水平的关键问题出在哪里？ -什么是关键一、低温的适应症一、低温的适应症相对禁忌症一、低温的适应症三个时期的保护机制因时而异二、低温的时机早期亚低温的保护微观机制后期亚低温的保护微观机制冷抑制氧化应激反应保护血脑屏障抑制细胞凋亡抑制炎症反应 抑制炎症反应降低细胞代谢 抑制兴奋性毒性抑制 Ca 2+内流降低脑部热聚集 抑制脑部癫痫样波发放 要与适应症相结合；绝对、相对、稳定与否 要与降颅压及脑保护相结合；目的及目标最重要，阶梯疗法排名 综合评估患者全身状况；年龄、心肺功能、电解质及凝血等二、低温的时机综合评估如果适合 -越早越好三、低温的时程 北美低温治疗时程的选择 Protocol & Insurance国外普遍偏于保守， Columbia University Prespyteria Hosptial 住院医师规范化培训教程关于治疗性低温 protocol里标注：低温治疗时程 24-72hours.问其原因 ：没有低温治疗时程大于 72小时的安全性和有效性证据，长时程低温带来并发症多，超规范的低温产生的并发症治疗费用保险公司不予支付。中国国内专家共识同样推荐短时程p关于低温治疗时程的推荐： 心肺复苏后昏迷患者 24 h，脑梗死患者 24 72 h，颅脑外伤患者 24 72 h。关于长时程低温的 Pilot Study结果不确定Trial Depth of hypothermiaOnset Duration Sample size P valueAibiki 20003233C 34 h 34 days 26 0.15Jiang 2000 3335C 680SVRI 1200ELWI 8 ml/kg 优化脑灌注 ： CPP 60-70mmHg颅内超声显示 ：脑血流足够，无倒流及狼牙征；TCCS-MCA伤后第 9天ICP回落至 15mmHg， ICP拔除，体温管理策略转为正常体温化管理 (normothermia)胸腔闭式引流管引流量不多，拔除胸腔闭式引流管伤后第 3天伤后第 4天亚低温治疗治疗过程大事记伤后第 12天肺部感染加重，机械通气，抗感染治疗治疗过程大事记呼吸机 撤机成功伤后第 18天伤后第 19天撤除 高级体温管理系统 （ Artic Sun） , 体温保持良好伤后第 20天行 MRI检查，了解脑损伤情况伤后第 20天行 MRI检查患者长期植物生存状态可能性较大伤后第 37天患者出院状态 ：意识呈浅昏迷， GCS 7分（ E-1， V-1， M-5(单侧 ),脱离机械通气；出院 GOS 3分（ Severe Disbility）患者转当地医院继续康复治疗。该低温病例的几点启示1.ICU标准化治疗再降颅压中同样发挥了巨大作用2.优化脑灌注不只是 CPP3.多模态监测是保证 ICU标准化治疗的基础4.去骨瓣减压的意义的再思考 棘手问题的发病机制是个病理网络，病人就像掉进了 “ 盘丝洞 ” , 比如： 难治性高颅压甘露醇，速尿能解决所有问题吗？没那么简单Keep Our Heads Cool All