月血液净化

连续性血液净化护理,复旦大学附属儿科医院重症监护室,胡 静,内容提要,简介上机步骤预冲结束治疗步骤护理体外循环护理CBP患者的护理液体管理仪器保养,简介,连续血液净化技术(Continuous Blood Purification,CBP) 模仿人的自然肾脏功能，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液平衡，使内环境得到持续的稳定和减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创造有利条件和保护器官免受进一步的损害,简介,技术优势稳定的血流动力学持续稳定地控制氮质血症及电解质和水钠代谢不断清除循环中存在的毒素和中分子物质单纯治疗肾衰 救治MODS MOST近年被认为是脓毒血症治疗最重要的进展之一,简介,PRISMA,FLEX,费森尤斯,简介,组成：4/5个蠕动泵 1个肝素泵 3/4个称重装置 4个膜式压力传感器超滤精确率:0.45%,Prisma系统功能特点,Waste Pump 废液泵,Dialysis Pump 透析液泵,Replacement Pump 置换液泵,Blood Pump 血泵,Five Pumps 五泵,Heparin Pump 肝素泵,简介,透析液,废液秤,置换液秤,透析液,PBP液秤,置换液秤,废液秤,简介,3种滤器大小M100 (120ml)M60 (90ml) M10 (60ml),临床应用,内容提要,简介上机步骤预冲结束治疗步骤护理体外循环护理CBP患者的护理液体管理仪器保养,上机步骤,用物准备：液体、滤器、空针、ACT等开机 接通电源打开开关机器自检安装配套滤膜装置连接所有的溶液袋（打开所有的开关）预冲 （排清空气）自检手动预冲设置参数 （流速、 抗凝剂量）连接病人,术前准备,上机步骤,用物准备：液体、滤器、空针、ACT等开机 接通电源打开开关机器自检安装配套滤膜装置连接所有的溶液袋（打开所有的开关）预冲 （排清空气）自检手动预冲设置参数 （流速、 抗凝剂量）连接病人,安装,电源开启QUERY?,CONTINUM 继续,RESTART重新激活,回到关机前操作屏幕,选择病人，重新开始治疗,CHOOSE PATIENT 选择病人,NEW PATIENT SAME PATIENTCUSTOM MODELAST TREATMENT HISTORY,新病人同一位病人开机时预设参数上次治疗历史,开机时预设参数,新病人,上次治疗历史,同一位病人,HELP帮助,CONFIRM PATIENT 确认新病人,CONTINUE 确认这是新病人继续删除上次病人的治疗记录CANCEL取消新病人选择取消返回前面病人选择屏幕,CANCEL取消,CONTINUE继续,CHOOSE THERAPY 选择治疗方式,请直接按压所需的治疗模式键,SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE HELP,22,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,治疗方式比较,CVVHDF连续静静脉血液透析滤过ContinuousVeno-VenousHemodiafiltration,LOAD SET 安装配套,选择CVVHDF垂直握住滤器，将配套卡匣放入支架按线路图装上置换液和透析液管装人4个压力传感器将废液管（黄色标记） 、废液袋安装固定动脉血管，左下角钩挂预充液收集袋将静脉管按标准装好按LOAD键,CANCEL,LOAD,HELP,上机步骤,用物准备：液体、滤器、空针、ACT等开机 接通电源打开开关机器自检安装配套滤膜装置连接所有的溶液袋（打开所有的开关）预冲 （排清空气）自检手动预冲设置参数 （流速、 抗凝剂量）连接病人,CONNECT LINES TO SOLUTIONS,将管连接溶液袋静脉（蓝色）废液（黄色）置换液（紫色）透析液（绿色）打开所有的管路，按PRIME开始自动预充,PRIME HELP,内容提要,简介上机步骤预冲结束治疗步骤护理体外循环护理CBP患者的护理液体管理仪器保养,Loading pumps，please wait,泵管安装进行中，请等待,准备溶液,预充液，抗凝剂，置换液,continue,预充液NS 3000ml+ 900mg肝素休克或胶体渗透压低的可用血浆或人工胶体预充管路新生儿可全血预充体外循环管路注意问题排清空气不可卸下任何压力传感器漏血报警器密切观察管路有无渗漏,预冲,PRIMING TEST PASSED 预充检测完成,预充检测完成并通过自检,1. 确认以下数字正确（09）2. 编号正确，continue。（取掉预冲液袋和预冲液收集袋）警告：如果编号错误，请关机，并通知维修,REPRIME重复预充,MANUAL REPRIME手动预充,CONTINUE继续,HELP帮助,自检未通过的，重复预充,上机步骤,用物准备：液体、滤器、空针、ACT等开机 接通电源打开开关机器自检安装配套滤膜装置连接所有的溶液袋（打开所有的开关）预冲 （排清空气）自检手动预冲设置参数 （流速、 抗凝剂量）连接病人,参数设置,血流量新生儿婴儿体重 20kg,ml/min10 - 2020 - 4050 - 7575 - 100,参数设置,置换液：血流量的 1/5-1/10透析液： 15-20 ml/min/m2BSA超滤量：2-5ml/kg/h,SET FLOW RATES 设置流速,按医嘱设置的初始参数准备完毕CONTINUE 超滤率是血液流速的2%,注意 用箭头调节设置值,BLOOD血液流速,PT. FLUIDREMOVAL脱水量,REPLACESOLUTION置换液流速,DIALYSATTE透析液流速,CONTINUE HELP,MODIFY ANTICOAG,按需要改变维持5-15u/kg/h10u/kg 提高30秒,CONTINUE,调整抗凝剂的量,CONNECT PATIENT 病人上机,夹住下列管道：预冲液收集袋、动脉管道、回路管道从收集袋解下动脉管道，连接到导管从预冲液袋上解下回路管道，连接到导管夹住所有不使用 的管道，确认，START抗凝剂,START,内容提要,简介上机步骤预冲结束治疗步骤护理体外循环护理CBP患者的护理液体管理仪器保养,结束治疗步骤,停止肝素30分钟准备肝素盐水封管液、注射器、2个肝素帽将置换液、PBP、脱水调“0”血泵流速降低“停止” 快速断开动脉端“恢复” 回血20mlNS脉冲推注血路动脉端 肝素NS封管断开静脉端“结束治疗”关机； 20mlNS脉冲推注血路静脉端 肝素NS封管盖上无菌帽盖，无菌纱布包裹，胶布固定随访ACT 30分钟、1小时、2小时、4小时,内容提要,简介上机步骤预冲结束治疗步骤护理体外循环护理CBP患者的护理液体管理仪器保养,护理,体外循环护理CBP患者的护理液体管理,护理,体外循环的护理监测设备专人管理,定期检查、检测血液净化仪器的监测准确设定各项参数反复校对每小时详细记录各压力数据及各种液体量及时预测、判断、处理报警定时监测血管通路保证体外循环持续运转,护理,空气监测：超声探测；0.06-0.11ml漏血监测：探测超滤液的透明度或颜色 黄疸、利福平可影响其他监测：漏电保护、温度监测37-40,血液净化仪器安全性的监测,压力监测 实时监测的压力,压力监测范围,-250,-150,0,150,250,450,350,500,10,-10,动脉压(-250 to 50),静脉压(-50 to 350),滤器压(10 to 500),废液压(-350 to 50),-350,血液净化的压力监测,动脉压血泵抽吸产生，负压反应血管通路所能提供的血流量流量不足时负压值增大,血液净化的压力监测,静脉压血液流回体内的压力静脉入口通畅与否的指标血流量小、滤器位置高于心脏可出现负值加大血流量,血液净化的压力监测,滤器压 是体外循环最高压力与血流量、滤器阻力、静脉段压力有关血流量与PV不变，PBF升高提示滤器凝血过度升高导致管路接头崩裂、失血、破膜,血液净化的压力监测,TMP （跨膜压）= (过滤器压 + 静脉压) - 滤液侧压 2压力过大提示凝血或设定的超滤率过大与最初值比较增加 150mmHg 提示凝血 最高限450mmHg降低措施：减低置换液流速/减低脱水流速,护理,体外循环护理CBP患者的护理液体管理,护理,- CBP治疗中患者的监护生命体征的监护与一般护理预防感染与管路护理滤器的管理与抗凝其他护理体位压疮疼痛,体温注意保暖 暖箱或远红外床采用血液加温仪集中操作、避免过多暴露降温血压 有创监测,生命体征的监护与一般护理,预防感染与管路护理,发生率：ICU 5-10%，随时间延长而增加感染途经：置管过程、皮肤污染、接头污染、各管路的连接口、置换液的更换、血液的体外循环症状：发热、穿刺点脓性分泌物,管路的护理,置管时严格无菌操作 带口罩、帽子、穿隔离衣每日局部消毒及更换无菌敷料 每次使用前用安尔碘消毒导管口不要长时间暴露，减少导管开放次数使用一次性导管小帽,管路的护理,不用于静脉高营养、血制品输入妥善固定，防止受压、扭曲及脱管适当使用镇静剂保持血管通路的畅通,管路的护理,导管使用前护理:常规消毒抽出导管内肝素盐水和血凝块生理盐水反复冲洗 封管方法: A.先用生理盐水冲净导管内血液 B.注入相当于导管腔容积（1.3-1.5ml) 的肝素盐水 C. 2ml肝素+8mlNS 导管堵塞: 5000-10000u/ml尿激酶,注入管腔(1.3-1.5ml)夹管，0.5-1h后抽出，无效可重复使用,滤器的管理,及早发现凝血征兆：超滤率逐渐下降、跨膜压进行性上升及滤器纤维色变深、管路内有无血液分层洗膜 NS或置换液冲洗气泡是导致凝血的重要原因调整前后稀释比例定时测定ACT，及时调整肝素剂量,滤器的管理,全身肝素化抗凝：ACT,170220sec, 250sec 首剂50-100u/kg; 维持5-15u/kg/h 根据ACT随时调整 肝素化溶液预冲滤器后浸泡30分钟无肝素化：活动出血或高危出血低分子肝素：凝血稳定，Xa活性监测，血小板影响小,其他护理,体位与压疮 定时更换体位，在骨突出贴保护膜疼痛护理 心理护理,液体管理,预冲液:1000ml 0.9%盐水+300mg肝素透析液：百特1.5% （葡萄糖） 乳酸盐5000ml置换液：改良PORT配方第一组： 0.9%盐水3000ml 5%葡萄糖1000ml 10%氯化钙10ml 50%硫酸镁1.6ml 第二组：5%碳酸氢钠250ml两组液体不能混合但可用同一通道同步输入根据需要加入10%KCl 根据实际情况调配,配液原则,严格校对医嘱严格无菌操作严格识别液体 正确配制和存放 必要的标识,液体管理,准确评估患者液体出入量准确制定液体平衡目标准确记录及计算单位时间内的液体出入量准确设置透析液、置换液及超滤液速度，及时纠正偏差,液体管理的三级方式,一级水平：最基本的液体管理水平。预计液体的出超量二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现24小时的液体平衡三级水平：理想的液体管理水平。调节每小时的液体平衡，达到要求的血液动力学指标，如CVP、PAWP、MAP,CBP出入量统计表,CRRT液体管理医护配合,配方一定要准确脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变正确决定出超滤 输入液量 由医生决定 预计脱水量 由医生决定 出量 根据病人实际情况 CRRT出超 由护士执行,机器日常保养,清洁机器表面利用温和的清洁剂清除机器表面的溢出物使用90%乙醇、70%异丙醇或0.1%的次氯酸钠消毒机器表面 （使用