新医改背景下医院药事服务模式探索与实践

新医改背景下医院药事服务模式探索与实践,江苏省人民医院顾民2015.6,医生和药师在医疗过程中的处方、审方、调剂和用药管理等行为构成了药事服务的主要内容。各国对药事服务的内涵有不同定义以提高病人生活质量为目的, 并以合理药物治疗为中心内容,药事服务概况,药事服务概念,临床药学不发达的国家, 还停留在传统药事服务阶段, 服务内容通常只局限于医生和药师的处方和调剂行为。,药师,病人,药事服务概况,传统药事服务,备药配送,美国提出药物治疗管理模式的药学服务, 包括药物治疗方案审查、病人用药记录审核、个性化药物咨询、抗凝管理、健康管理等系列服务, 帮助发现、预防和解决用药相关问题。,药事服务概况,团队式药学服务与药物治疗管理模式,患者,药事服务概况,药事服务理念的转变,合理、安全用药方案,患者,药品供应保障,预防疾病、治愈疾病、消除或减轻症状、阻止或延缓病程,提高公众生活质量,医疗卫生保健的最终目标,药事服务概况,现代药学服务目标,医院药学部：是具有重要管理职能的学科,安全有效经济,主动,生活质量,药师的责任,新医改背景下药事服务发展,现代药学服务特点,药事服务项目,手术室卫星药房,发展临床药学,开展药学研究,医院药事服务重心：药品采购、存储、配置、发药等物流环节上，药品质量无法持续保证 药品供应链效率低下药房管理缺乏精细化临床药学及合理用药服务等严重缺乏,新医改背景下药事服务发展,医院药事服务面临的主要挑战,药师通过保证用药安全来保障人民群众的生命安全药师通过保障合理用药来保障有限医疗资源的合理分配药师是医药科技发展的引领者，药师通过药物流行病学和药物经济学等研究，为药品生产者生产出更安全、更经济、更有效的药品提供了方向和数据支持。药师是促进合理用药、监督和制约不当处方行为，担当医患沟通桥梁和缓解医患矛盾的重要力量。药师是对医药流通领域不规范竞争监管的技术力量，药品是特殊的商品，关系着人民群众的身体健康，医药市场不能失去药师的有效监管。,新医改背景下药事服务发展,中国医院药学发展专家共识,中国药品供应链现状,药品生产企业,药品生产企业,药品流通企业,药品流通企业,药品流通企业,医 院,医 院,医 院,16,000,6,000,20,000,16,000,20,000,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,医疗机构药品集中招标采购监督管理暂行办法,关于深化医药卫生体制改革的意见,深化医药卫生体制改革2014年主要工作安排,新的医院会计制度和财务制度,全国药品流通行业发展规划纲要,政策要求,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,病人多：门急诊人次343.9万病情重：疑难危重病人比例50%，四级手术率40.2%要求高：数量、品种、质量、安全、效率、效益困难突出：用房紧张、资金挤占严重,我院对药事服务的要求,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,以回归本质为目的药事管理药学服务药学研究,药学部门的定位,以病人为中心安全质量效率感受,服务模式的转变,以精细化为手段制度化信息化 计划、实施、反馈、考核,以追踪溯源为保障上可溯源下可追踪,药品质量监控管理,以GSP为标准场地设备规范,硬件设施,药品供应与管理的变革,我们的目标,解放思想、创新体系、立足实际、强化管理、引领未来,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,药事服务项目模式,规范制定与调整；供应商协作；库存控制策略；日常采购与补货；院内药品调度；绩效分析；紧急事务处理,建立功能体系,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,建立制度体系,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,三大模块,供应链管理 (Supply Chain Management , SCM) 利用计算机网络技术，全面规划供应链中的服务流、物流、信息流、资金流，并进行计划、组织、协调与控制。是在满足服务水平需要的同时，使系统成本最小化而采用的，把供应商、制造商、销售商、服务商、以及仓库和商店有效地结合成一体来生产商品，并把正确数量的商品在正确的时间配送到正确的地点的一套方法。,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,供应链管理定义,供应链中心（药学部管理中心）,公司一,商业公司配送中心,药 库,药房,医院大库,中心(住院)药房,门诊药房,干保药房,静配中心,急症药房,其他药房,采购管理活动,院内调度活动,供应商发票管理活动,请领,计划调拨,药品目录管理活动,供应商协议管理活动,供应商目录管理活动,二级药房,验收入库活动,出库管理活动,在库管理活动,仓库配置策略活动,院内搬运,销售订单,销售发票,拣货,订单传递活动,发票传递活动,配送活动,复核出库,公司二,.,药房调剂,库存计划与控制活动,标准管理活动,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,患者,病区诊疗,药库,药房,患者,采购入库,退供货商出库,药库药房调拨出库,药库药房调拨入库,退药库入库,退药库出库,患者发药出库(分包机),患者退药入库(分包机),药房药库调拨出库,药房药库调拨入库,采购入库(直送),病区退药入库,科室退药入库,病区发药出库,科室发药出库,药房间调拨入库,药房间调拨出库,病区退药入库,科室退药入库,病区发药出库,科室发药出库,库存,患者发药出库(手工),患者退药入库(手工),病区,科室,门诊药房急诊药房住院中心药房干保药房传染药房静配中心河西药房,药库针剂(3F)药库片剂中成药(4F)药库大输液(5F),移动,大输液,库存,库存,(病区),(病区),(科室),(科室),(药房),(药房),盘盈盘亏,盘盈盘亏,期初库存,期初库存,分包机,手工,库存,预收货通知单,采购退货订单,调拨订单,门诊发药单实绩,住院发药单,门诊退药单,基数药请领单,住院退药单,HIS,商品基本信息,商品供应商基本信息,客商协议信息,手术室,手术室退药入库,手术室发药出库,4,4,20,8,10,12,23,麻精类药品退药入库,麻精类药品发药出库,21,5,5,14,15,16,17,25,25,26,6,6,9,11,13,18,19,24,2,22,20,供应链的物流,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,备注：第一阶段满足集成化供应链式药事服务运行，主要建设的系统、平台和集成包括：统一编码系统平台、仓储管理系统、供应链管理系统平台、数据仓库管理系统和应用集成平台系统；其中，统一编码系统平台和数据仓储系统平台在公司现有系统的基础上进行升级改造建设；资金管理系统是作为专业线进行供应链结算业务外包的信息化支撑。,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,供应链的信息流,使整个供应链总体的价值最大化,药品输送品种正确,药品的数量正确,配送地点正确,药品输送时间准确,药品质量及状态正确,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,供应链管理的优点,仓库管理系统 (Warehouse Management System , WMS)是通过入库业务、出库业务、仓库调拨、库存调拨和虚仓管理等功能，综合批次管理、物料对应、库存盘点、质检管理、虚仓管理和即时库存管理等功能综合运用的管理系统有效控制并跟踪仓库业务的物流和成本管理全过程，实现完善的仓储信息管理该系统可以独立执行库存操作,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,WMS定义,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,库存管理意义,保证药品供应,降低库存成本,防止库存呆滞,在正确的时间，以正确的数量，通过预定正确商品，以最少的库存投入，满足顾客的需求，最终降低营运成本，增强顾客服务质量.,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,库存考核指标,订货准确率 订货相应时间订货缺货率 保供率,订 货,库存周转天 盘点准确率 缺货率 差错率 紧急补货次数 库存检查时间 日收货次数,在 库,配送及时率 配送完好率 配送准确率,配 送,退货率 货损率,退 回,效率,质量,成本,库房规划空间布局调整货位规划调整品种摆放规划,自动分包机智能药柜自动温湿度监控,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,院内仓库规划,自动化药房定义,自动化药房，通过人工智能和机传输手段，提高药品在零售终端储运的效率，减少差错率，节约宝贵的营业面积。,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,设备,自动化设备 门诊药房盒装发药机、针剂发药机、智能配发系统 住院药房单剂量分包机、药品传输系统、机器人摆药系统病区智能药柜及相关工作系统辅助设备拆药机、数药机、全自动智能核查机PIVA化疗药物智能配置机器人、肠外营养配制机目标药品的数字化管理实现分包自动化、核查自动化提高调剂准确性、安全性、高效性,自动化药房,药房自动化的模式,多功能物流作业手持终端,作业顺序位置路径引导,出入库作业,特殊药品双人作业,电子监管码采集,验收和打印条码,上架下架批号、数量提示,RFID周转箱院内补货,近效期等库存养护,条码发药辅助,作业人员、时间详细记录,RFID周转箱,货位条码,发药单条码,外箱标签,条码周转箱,携带打印机,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,基于SOA架构的系统集成,通过服务标准化和企业服务总线技术很好的完成6个系统和20多个流程的重组集成,HIS,HWMS,ERP,SCM,PWMS,发药机,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,基于需求预测的自动补货,库容能力（库存面积容量）配送能力（如：配送天数）作业能力（如：收货能力）,周期：多数药品以周为单位；需求：用量与医生的习惯相关； 有部分季节性需求；其他：政府招标采购； 部分品种库存批号要一致； 部分品种供应商直送到病人家； 极少用但不能缺货品种； 市场紧俏，需要囤积的品种； 保质期极短的品种.,成本：库存持有成本（资金、运行、风险）库存获得成本（运输、订货、沟通、作业）库存缺货成本（机会丧失 、应急成本等）服务：减少缺货，有些不能缺货；药品质量安全；,协作与规划,库存策略,需求预测,订单生成,绩效监测,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,基于Barcode的院内药品追溯,通过条码技术和时间窗方法：建立“药与供应商”、“药与位置”、“药与患者”的关系,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,含GPRS模块，温湿度信息实时上传,周转箱非法开启或温湿度值超过预设，实时报警,点到点跟踪，离开药房1小时未送达报警,保温周转箱可提供14小时低温环境,管控药品，双人双卡开锁,集中授权、集中监控,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,基于KPI指标的药事服务评价体系,平均库存金额、库存周转天数、退货药占比、平均处方值、库房面积占用、人均劳效,成 本 指 标,时效满意度、服务满意度、综合满意度,感 受 性 指 标,账物相符率、库存损耗率、订单命中率、处方满足率、发药差错率,质 量 指 标,保供率、配送周期、结算周期、订单提前量、收货效率、发药效率,交 付 指 标,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,导入后项目效益实绩, 药库面积减少30%；办公用房大幅缩减 收货效率提升50%； 发票处理效率提升50%； 帐物相符率提升45%； 库存周转率提升20%； 库存金额降低20%； 差错率降低90%； 退货率降低50%； 损耗率降低60%； 验收合格率提升至99.74%；,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,绩效指标提升,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,导入后项目效益实绩,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,分品种指标同比实绩,1,2,3,药品目录1682品规,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,获得奖项,SCI 3篇E I 2篇核心期刊 1篇,中国医院协会医院科技创新奖三等奖,中国物流学会年度课题优秀成果一等奖,商务部第一批医药物流服务延伸示范项目名单（全国47家),新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,让医院药事服务回归本质,开展门诊药物咨询工作（1名主任药师专职）：年均咨询人次8000-10000余次落实临床药师查房制度：年均指导及完成药历150余份，填报ADR报表60余例，进行用药指导和教育1000余例，参与临床病例讨论100余次，完成病例分析500余例；成立处方点评专家组和处方点评工作小组，年点评量15000例次以上药师进手术室2名专职药师加强管理增进效益保障安全建立了抗菌药物基本管理系统伦理委员会国家药物临床试验机构加强继续教育培训长期出国深造长期国家级、省级师资培训,新医改背景下药事服务发展,药事服务项目,新医改背景下药事服务发展,发展临床药学,药事服务理念的转变深入临床,a. 易于学习,参与药物治疗过程：建立药历、制定用药方案,e. 规范开发,分析判断不良反应以制定措施,治疗药物监测,建立药学信息系统,指导病人用药,扩大“窗口”作用,设立咨询台,向病人传递用药信息、解答患者疑难问题,临床药师,医院用药分析和评价,加强与患者交流,调配药师,药学服务与临床药学的关系,新医改背景下药事服务发展,发展临床药学,临床药学,药学服务,发展为,药学专业发展的分支,以病人为中心，关注药物的使用过程,责任心,向病人或公众提供服务,临床药师工作内容,新医改背景下药事服务发展,发展临床药学,熟悉病历,查看医嘱,解决查房遗留问题,关注病人检查结果,记录病人用药监护,判断是否合理,与医生沟通,疗效,不良反应,及时填写 不良反应报告,用法用量,定期监测,建立药历,制定药物监护计划,查 房,完善药历,查病人,用药教育,查文献,查新医嘱,上报不良反应,查看新病人,上午,下午,新医改背景下药事服务发展,手术室卫星药房,设立背景,手术室麻醉药品的管理存在问题,麻醉药品、高危药品的管理欠缺规范,药品账物相符率管理困难,药品分散在各个麻醉车里，无统一储存标准，存放无序,药品批号、效期疏于管理，时有过期现象，直接影响药品质量,不同品种药品混放在一起，极易忙中出错,江苏省最大的一所三级甲等综合性医院,36间手术室，2013年平均每天实施各类手术160余台,麻醉用药种类繁多且消耗量大，平均每月药品金额达270万元左右,手术情况,设立目标,麻醉药品由药师专项管理，实现了麻醉药品管理,新医改背景下药事服务发展,手术室卫星药房,规范化,精细化,标准化,根据不同手术类型设立不同的麻醉药品基数组套，并有专门药箱药师按组套标准调配药品麻醉师根据不同手术类型领取不同药箱，使用完毕后交还空安瓿和使用清单，由药师核对账务是否相符,严格执行医疗机构药事管理规定、麻醉药品和第一类精神药品管理规定严格执行麻、精药品的“五专”管理、三级管理、批号管理和空安瓿管理制度,麻醉药品分类定位上架、标签规范、排列整齐、置放有序需低温保存的药品及时处置；一品二规、包装相似、药名相近药品分开摆放高危药品设置醒目标示，提示发放注意住院药房每日发放严格按照药品效期管理要求来管理，药品发放、储存遵循“先进先出”原则,管理精细化,减少和降低了药品跑冒滴漏现象控制住了药品漏失或流失风险规范了执业行为，使药品账物相符率由原来的20%，提高到现在的80%以上,新医改背景下药事服务发展,手术室卫星药房,管理规范化,麻精药品的管理规范化，力争达到帐物相符100%药师走进手术室，能及时发现、及时与麻醉师进行沟通,51,药师调配麻醉药品,麻醉药品药箱,残液处理有记录,核发药品,核对账物,新医改背景下药事服务发展,手术室卫星药房,意义,通过手术室卫星药房工作的开展，提升了药学服务层次，重构了手术室药品管理模式，规范了麻、精药品、高危药品管理流程，提高了医院药品精细化管理程度，保障了患者手术用药的药品质量，同时也提升了相关医疗秩序，为医院医疗安全做出了贡献。,新医改背景下药事服务发展,手术室卫星药房,用药的5正确原则 时间、剂量、药物、途径、病人,新医改背景下药事服务发展,合理用药管理,药物公平获得性,合理用药责任落实,合理用药的实施,医技人员、特别是基层卫生人员和公众合理用药知识普及,药师对药物治疗方案的监护,合理用药的监控,WHO全球药物战略: 促进药物合理使用是WHO药物战略的4项主要目标对照WHO要求，我国在药物合理使用方面存有差距：,合理用药监测合理用药,常见的不合理用药情况适应证不当未选对目标适应证的最佳药物剂量，用法，给药途径，疗程不恰当未体现个体化给药要求重复给药有害的药物相互作用配伍禁忌,中国目前合理用药判断的难点隐性资料收集与判断困难国外文献在中国的适用性汉化的标准数据库和监测软件正在发展中病人用药信息的计算机化和网络化不够农业，养殖业用抗生素对人用抗生素耐药影响中药，饮食习惯，生活方式差异大部分处方药仍是OTC状态,临床药师的干预使平均住院日减少，住院死亡率降低,药师的作用,美国公众认为：药师是第二大最值得信任的人群，是最值得信赖的药学信息来源,药师的作用,美国的研究表明，临床药师的干预可以使患者的平均住院日减少，住院死亡率降低，同时降低医疗费用。1997年，美国临床药学院提出建立合作药物治疗管理制度的研究，结果是，因有临床药师参与，每位患者平均节省费用600 美元，医院因提供药学服务的药师数量增多而使用药错误率下降了65%。,药师的作用,新医改背景下药事服务发展,合理用药管理,合理用药的推动与实施 达成理论共识：中国医药体制改革关键？行业间利益分割？病人利益？ 相关政策与实施机构：医院考核评级，各类医疗保险机构 技术支持：医院药学重要任务，尽快完成供应型向服务型转换，服务应以推进合理用药为中心,药物正确无误,用药指征适宜,疗效，安全性，使用，价格，对病人适宜,调配无误,用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小,剂量，用法，疗程妥当,新医改背景下药事服务发展,合理用药管理,合理用药的生物医学标准（WHO/MSH 1997),病人顺应性良好,公认的参考书，数据库或研究文献,药品说明书法定标准，但国内外差异很大，药典已无适应证和剂量规定,药物治疗指南(guideline)，临床路径(Clinical pathway)：一般由学会， 医疗机构或卫生行政部门制定,专家个人意见,专家委员会讨论,用药合理性的判断标准,新医改背景下药事服务发展,合理用药管理,新医改背景下药事服务发展,合理用药管理,药品说明书之外的用法,FDA态度,1982年4月，FDA对“药品说明书之外的用法”称：“食品、药品和化妆品法没有限制医生如何使用药物，对于上市后药品，医生的治疗方案、适应人群可以不在药品说明书之内，在某些情况下，医学文献报道的说明书之外的用法是合理的”,新医改背景下药事服务发展,发展临床药学,药品说明书之外的用法,a. 易于学习,“药品说明书之外的用法”在当前药物治疗中发挥重要的作用，它的存在是合理的。只按标签批准的用途用药并不意味医术精良,e. 规范开发,用药目的：当用药目的仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究,合理的科学理论基础,对照的临床研究资料,对注意事项，禁忌证，警告信息，利弊平衡,医药学专家意见，上级医生/医疗机构或认可,临床药师,患者知情权，加强与患者交流,临床医师,临床药学在现代医学中的作用和地位,临床药学是循症医学重要的参与者和关键技术提供者,临床药学是为个体医学（精准医学）提供重要技术手段和指导个体化用药,个体化医学,疾病风险预测：根据个体的疾病基因组信息来预测疾病的发生风险。个体化治疗：通过对病人疾病基因组信息研究对已发生的疾病进行治疗。 药物对某些个体低效或毒性的潜在危险因素包括药物相互作用、病人的年龄、肝肾功能或其它 疾病，以及环境因素（生活习惯