抗菌药物的合理应用

抗菌药物的合理应用（二）,一、抗菌药物合理应用的有关政策、法规二、抗菌药物的选择，用药时机、时限等三、我院抗菌药物使用的情况,一、抗菌药物合理应用的有关政策、法规,1、抗菌药物临床应用管理办法2、山东省抗菌药物分级管理目录,抗菌药物管理的宗旨： 减少滥用 遏制耐药 安全、有效、经济的治疗患者,抗菌药物的分级管理根据抗菌药物的安全性、疗效、耐药性、价格等因素将抗菌药物分为三级1、非限制使用级2、限制使用级3、特殊使用级,同时将处方权限作了规定：高级专业职务任职职格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权。中级以上专业技术职务任职职格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。,二、抗菌药物的选择，用药时机、时限等,医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。 预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物； 严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。,围手术期抗菌药物的应用,抗菌药物合理使用相关政策 为促进抗菌药物的合理使用，自 2004 年起，卫生部先后颁发了抗菌药物临床应用指 导原则（卫医发2004285 号）、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题 的通知（卫办医政发200938 号）、卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用 专项整治活动的通知（卫办医政发201156 号）、卫生部办公厅关于继续深入开展 全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201232 号）、抗菌药物 临床应用管理办法（卫生部令第 84 号）等法规文件，其中都涉及到围手术期预防用药的 问题。,手术预防性应用抗菌药物的适应证,手术部位感染（SSI）的细菌学特点 SSI 最常见的病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），其次是肠 道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等）。病原菌可以是内源性或外源性的， 但以内源性为主，即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。其中，皮肤携带的致 病菌大多为革兰阳性球菌， 但在会阴及腹股沟区， 皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及 厌氧菌。在胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道切开手术中，SSI 典型的致病菌为革兰阴性 肠道杆菌，同时，在结直肠和阴道，还存有厌氧菌（主要为脆弱类杆菌），它们是这些部位 器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。,手术预防性应用抗菌药物的适应证,一般的 I 类（清洁）切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹 股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要 脏器， 一旦发生感染将造成严重后果者， 如头颅手术、 心脏手术、 门体静脉分流术或断流术、 脾切除术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、人工血管移植术、永久 性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）病人有感染高危因素，如高龄（70 岁）、糖 尿病、或免疫缺陷者等高危人群。,手术预防性应用抗菌药物的适应证,II 类（清洁污染）切口及部分污染较轻的 III 类（污染）切口手术是预防性应用抗菌 药物的主要适应证。 已有严重污染的多数 III 类（污染）切口及 IV 类（严重污染-感染）切口手术(如陈旧开 放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢 术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，属于抗菌药物治疗的范畴，不属于预防用药范 畴。,预防性应用抗菌药物的适应证,预防用抗菌药物的选择 选择抗菌药物时应根据手术的常见病原菌、 切口类别以及患者有无易感因素等情况综合 考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定（杀菌剂而非抑菌剂）、安全、价格相对低廉的抗 菌药物，如：头孢菌素等。,对于各类手术，预防用抗菌药物选择,手术名称 抗菌药物选择颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术 第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术 第一代头孢菌素胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢 哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术 第一代头孢菌素,应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、 第一、二代头孢菌素，头孢曲松关节置换术) 妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或 头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后药）注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,卫生部要求,抗菌药物的用药时机,根据卫生部38号文件规定医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,抗菌药物的联合用药指征,1、病原菌未明的严重感染； 2、单一抗菌药物不能控制的严重混合感染，如肠穿孔后腹膜炎的致病菌常有多种需氧菌和厌氧菌等； 3、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症； 4、长期用药细菌有可能产生耐药者，如结核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等； 5、用以减少药物毒性反应，如两性霉素B和氟胞嘧啶合用治疗深部真菌，前者用量可减少，从而减少毒性反应； 6、感染一般用二药联用即可，常不必要三药联用或四药联用。,三、我院存