ARB在心力衰竭治疗进展和意义代文兰州2015

ARB在心力衰竭治疗进展和意义,第四军医大学西京医院心血管内科何 争,2014,2007,2010,中国心力衰竭指南,慢性心力衰竭诊断治疗指南,急性心力衰竭诊断和治疗指南,中国心力衰竭诊治和治疗指南,在前两版心衰指南的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术的应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。,定义、流行病学慢性心衰的评估HF-REF的治疗HF-PEF诊断治疗急性心衰难治性终末期心衰心衰病因和合并症的处理右心衰竭心衰整体治疗随访管理,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,心力衰竭流行病学及分级,中国心血管病报告2012,我国心力衰竭现患不容乐观,北京301医院对1993-2007年因CHF住院的6949例患者进行病因分析，依次为CAD、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。,中国35-74岁的人群中，现患有400万患者慢性心衰发病率为0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%,中国心衰高危人群分析：高血压合并代谢异常是不可忽视的人群,中国42家医院10714例心衰住院病历回顾性分析：高血压是心衰的第2大病因？控制血压使心衰风险 50%CONSIDER-全国4985例门诊高血压患者合并多重心血管病危险因素现状调查：高血压合并糖尿病：23.5%；高血压合并糖尿病前期：27.8%；高血压合并肥胖：18.3%中国MS的主要类型：高血压+肥胖+血脂异常：53.7%；高血压+肥胖+糖代谢异常：30.5%ASCC-26655例中国原发高血压患者登记调查：高血压合并左室肥厚：23.6%,筛查高血压患者合并的代谢异常危险因素/靶器官损伤，有助于早期发现心衰高危人群，早期干预预防心衰,中国心血管病报告2013. 中华糖尿病杂志2005年第13卷第13期181-186. Xu Y, etal.JAMA. 2013;310(9):948-59.戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460,心衰发生发展的各阶段,心衰NYHA心功能分级,心衰的治疗,心肌死亡,心衰的发病机制和进展过程：心肌重构、神经内分泌系统过度兴奋,心衰的主要发病机制之一：心肌病理性重构导致心衰进展的两个关键过程：,神经内分泌系统过度激活,心肌重构,心力衰竭,交感神经系统,RAAS系统,X,X,切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础,中国高血压指南：ARB是高血压合并糖尿病、代谢综合征、左室肥厚患者的首选降压药物之一,2010年中国高血压指南ARB的适用人群糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征,慢性HF-REF（NYHA II-IV级）药物,有充血症状/体征,无充血症状/体征,利尿剂+ACEI/ARB+BB,ACEI/ARB+BB,NYHA仍II-IV级，LVEF35%,加用醛固酮受体拮抗剂,仍为NYHA II-IV级，LVEF35%，窦性心律且心率70次/min,仍为NYHA II-IV级，LVEF45%,加依伐布雷定,加地高辛,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,三大指南一致推荐：ARB是高血压合并多种并发症患者的优选降压方案,2010年台湾高血压指南明确：ARB+HCTZ 尤其 适合以下患者,高血压伴左室肥大,高血压伴微量蛋白尿,高血压伴心衰,高血压伴卒中,高血压伴糖尿病,单纯收缩期高血压,J Formos Med Assoc. 2010 Oct;109(10):740-73.,ARB：仅缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦有临床试验证实可降低心衰患者病死率,适应症基本与ACEI相同，推荐不能耐受ACEI的患者（I类，A级），也可用于经利尿剂、ACEI、BB治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（IIb类，A级）既往应用ARB治疗HF临床试验有：ELITE II、OPTIMAL、CHARM-替代试验、Val-HeFT、CHARM-Added等均证实此类药物有效。,5010例心力衰竭患者18 岁; EF 40%; NYHA IIIV,利尿剂 (85%), 地高辛 (67%), -阻滞剂 (35%) ACE 抑制剂 ( 93%),缬沙坦40mg bid调整至160mg bid,随机分组,接受标准抗心衰治疗2周,安慰剂,Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.,所有患者入组前均接受2周以上的标准抗心衰治疗（包括ACEI、阻滞 剂、利尿剂和地高辛）；入组后在原治疗基础上加用安慰剂或代文40 mg 每天2次 ，每2周剂量加倍直至目标剂量160 mg 每天2次,Val-HeFT研究：,n = 844,n = 1890,n = 1710,n = 1850,n = 1633,n = 823,P 0.001,P 0.001,P 0.001,40,30,20,10,0,10,20,0,4,12,24,时间 (月),安慰剂组,基线 = 177.6,代文组,基线 = 183.5,血浆 BNP较基线变化 (pg/mL),Latini R et al. Circulation. 2002. 106;2454-2458.,血浆 BNP 随时间变化,代文降低血浆脑钠素水平,Val-HeFT研究结果：,代文降低血浆醛固酮水平,n = 1749,n = 1541,n = 731,n = 1718,n = 1459,n = 727,0,4,12,24,P .00001,P .00001,P .00001,10,0,10,20,30,40,40,30,20,n = 2025,n = 2023,Time (months),安慰剂,基线 = 150.23,代文,基线 = 137.45,血浆醛固酮较基线变化 (pg/mL),Cohn JN et al. Circulation. 2003;108:1306-1309.,Val-HeFT研究结果：,Wong et al. JACC 2002;40:970-975。,代文显著改善左心室结构、功能及射血分数,左心室舒张期内径变化(cm/m2),安慰剂组(n=2,499),射血分数变化 (%),-0.12,-0.08,-0.04,0.00,4 个月,12 个月,18 个月,24 个月,研究结束,p=0.00006,p=0.00032,p=0.00001,p=0.03176,p=0.00002,3.0,5.0,p=0.00023,p0.00001,p=0.00002,p=0.03368,p=0.00075,0,1.0,代文组 (n=2,511),Val-HeFT 超声心动图研究,Val-HeFT研究结果：,N Engl J Med 2001;345:1667-1675.,Val-HeFT研究：缬沙坦显著降低心衰患者死亡率和发病率的联合终点,5010例心力衰竭患者，平均随访23个月,月,联合死亡率和发病率降低,基于Val HeFT 研究结果，缬沙坦成为第一个拥有FDA批准的心衰适应症的ARB,缬沙坦+标准抗心衰治疗（n=2511）,安慰剂+标准抗心衰治疗（n=2499）,代文显著降低因心力衰竭住院危险27.5%,0,65,70,75,80,85,90,95,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,100,p0.00001,月,无事件概率（%）,27.5%,代文组（n=2511）,安慰剂组（n=2499）,Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.,Val-HeFT研究结果：,对未服用ACEI的患者，代文显著降低联合死亡率和发病率44%,Maggioni et al. JACC 2002;40:1414-1421,0.400,0.486,0.571,0.657,0.743,0.829,0.914,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,1.000,月,无事件概率（%）,代文组 (n=185),安慰剂组(n=181),366例未服用过ACEI的心力衰竭患者,HR=0.56; 95%Cl 0.39-0.81,p0.001,Val-HeFT研究结果：,对服用ACEI但未服用阻滞剂的患者，代文显著降低联合死亡率和发病率18%,3034例服用ACEI而未服用阻滞剂的心力衰竭患者,Krum et al. Eur J Heart Fail 2004;6:937-945,无事件概率 (%),30,27,24,21,18,15,12,9,6,3,0,40,50,60,70,80,90,100,代文组 (n=1,532),安慰剂组 (n=1,502),HR=0.82; 95% Cl 0.72-0.92,月,p=0.002,Val-HeFT研究结果：,Val-HeFT 研究结论,在标准抗心衰治疗基础上加用代文，可显著降低心衰患者联合死亡率和发病率，显著降低因心衰住院危险代文对于未服用ACEI及未服用阻滞剂的患者，获益更加明显代文降低心衰患者血浆去甲肾上腺素、脑钠素及醛固酮水平，缓解心衰临床进展代文改善心衰患者心室结构、功能及射血分数，明显改善心衰患者的生活质量,ARB在心血管事件链中的作用,心衰治疗,急性心衰治疗,急性心力衰竭患者预后很差，住院病死率为3%，而5年病死率高达60%,急性心力衰竭(急性心衰综合征)：已成为65岁患者住院的主要原因，其中15-20%为新发心衰,病因：CHF急性加重、急性心肌坏死/损伤/血液动力学障碍诱因：心律失常、ACS、急性肺栓、高血压危象、感染、COPD、CKD、药物,急性心衰治疗改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，避免急性心衰复发，改善远期预后,硝酸酯类药物（IIa，B）硝普钠（IIb，B）奈西利肽（重组人BNP，IIa，B）ACEI重组人松弛素-2（Serelaxin）,血管扩张剂,此类药物可用于急性心衰早期阶段，收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。HF-PEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，但没有证据表明可改善预后。ACEI：用于AHF仍有争议，不能耐受可用ARB。急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（IIb类，C级），AMI后的AHF可试用（IIa类，C级），起始剂量宜小，急性期病情稳定48h后逐渐加量（I类，A级），不能耐受ACEI可用ARB,心衰治疗,难治性终末期心衰治疗,控制体液潴留神经内分泌抑制剂应用对ACEI/BB耐受性差，应从小剂量开始静脉应用正性肌力药物或血管扩张剂心脏机械辅助和外科治疗,心衰治疗,心衰合并临床情况的治疗,心律失常心脏瓣膜病冠心病高血压糖尿病急性重症心肌炎非心脏手术围术期发生的急性心衰先心肾功能不全肺部疾病其他,心衰合并肾功能不全,心衰病程较长的患者常伴有轻-中度肾功能不全，也是患者预后不良的预测因素之一。血尿素氮、血肌酐轻度改变通常无临床意义，无需停用改善心衰预后的药物血肌酐增至265.2umol/l(3mg/dl)以上