重症护理查房

危重患者护理查房 血液科 秦娟,内容提要,病史简介护理问题护理诊断护理目标护理措施护理评价健康指导,病史简介,姓名： 床号：32住院号： 0538914001 性别：男 年龄： 63岁诊断：1、慢性肾功能衰竭 2.痛风,一般资料:患者，男，63岁，汉族，主因“痛风18年，下肢浮肿半月余”为主诉于2015年8月24日入院。现病史：患者主诉18年前无明显诱因出现双足第1拇指关节红肿热痛不适，当时头痛剧烈，无法忍受，期间曾就诊于当地医院诊断为“痛风”，予以秋水仙碱及止痛药物后症状缓解。近半月来患者无明显诱因出现全身浮肿，自行利尿剂后消肿明显下肢仍浮肿，感乏力，纳差。 既往史：高血压，间断服药降压药物。入院查体：T36.3 P84次/分 R18次/分 BP150/80mmhg，神志清，精神差，忧虑表情，言语流利，对答切题，查体合作。阳性体征：全身皮肤浮肿，自行利尿剂后消肿明显，泡沫尿，轻微尿痛。阳性检验结果:血红蛋白86g/l，尿常规：尿蛋白3+，隐血3+，红细胞115.90UL，肾功：尿素氮：23.39mmol/l,肌酐943.00umol/l,尿酸469.50umol/l.,一般资料,护理级别：一级护理，饮食：低盐低脂低钾低磷低嘌呤饮食治疗及用药：给予降肌酐：肾康注射液80ML一日一次静点，保护胃粘膜：注射用兰索拉唑30MG一日一次静点，护肾：百令胶囊2G一日三次口服，平稳降压：硝苯地平控释片30MG一日一次口服，氯沙坦钾片50MG一日两次口服，控制心室率，减少心肌耗氧量：美托洛尔缓释片47.5MG一日一次口服，清除内毒素：血必净注射液50ML一日一次。,定义及病因（由实习生小张回答）,是慢性肾衰竭（CRF）是指由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统症状为主要表现的临床综合征。本病病因不明显诱因浮肿。,知因而防,临床表现（由护士崔丹回答）,1、早期：乏力、纳差。2、进展期和晚期： 多数患者出现心悸、气促、出血骨痛等。巨脾引起上腹或全腹明显饱胀或肿块下坠感，合并脾周围炎或脾梗死时出现脾区持续性疼痛甚至剧痛。 少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石，也有合并肝硬化者。因肝及门静脉血栓形成，可导致门静脉高压症。,护理,评价,诊断,护理问题,目标,措施,乏力 与病人血细胞减少有关失眠 与病人焦虑有关纳差 与病人腹胀、胃纳减退有关社交障碍 与病人不了解环境失去信心有关焦虑 与病人不了解疾病的治疗有关有感染的危险 与免疫系统受损有关有出血的危险 与血小板减少有关,现存护理问题及诊断,有出血的危险 与血小板减少有关活动无耐力 与病人血细胞减少及心功能不全有关营养失调 与患者胃纳减退、低钠、低蛋白有关 有感染的危险 与免疫系统受损有关焦虑 与长期反复发作、缺乏战胜疾病的信心有关体液过多 水肿与心脏疾病有关 皮肤完整性受损的危险 与组织水肿、病人卧床有关潜在并发症 贫血、出血、肝脾肿大,护理目标,患者出血点及紫癜减少患者能独立活动行走500M患者每顿能吃一碗饭能够摄入足量的蛋白患者没有发生感染患者能保持愉快的心情病人无褥疮的发生 ，减轻组织水肿患者没有出现并发症,护理措施,有出血的危险指导患者卧床休息，若出现头痛，眼前发黑，心慌等症状时及时通知医生提供软而且刺激性小的饮食，避免过热、有机械或化学刺激性的食物，每日根据医嘱应用通便药物尽量集中予以穿刺治疗，延长按压时间嘱患者活动小心、避免碰伤引起皮肤出血，指导患者避免各种可引起出血的活动，如用手指挖鼻孔，用力搔抓皮肤，穿紧身衣服当血小板过低时，遵医嘱输入血小板，预防自发性和大量出血,护理措施,活动无耐力定时监测患者血红蛋白的变化，根据血象制定活动计划卧床休息,避免劳累保持病室环境安静,舒适,避免刺激活动量要逐渐增加,并进行防跌倒评估,做好防范营养失调指导患者选择高热量、高蛋白等营养物质，并注意柔软和易消化为患者提供安静清洁的进食环境，进食前后保持良好的口腔卫生鼓励患者家属给患者带爱吃的食物,护理措施,有感染的危险保持病室环境清洁适宜，每天通风及紫外线消毒一日两次监测体温变化严格执行无菌操作指导患者应用软毛刷刷牙，保持口腔清洁，每天晨起、饭后、睡前用盐水漱口，不抠鼻子并保持鼻腔清洁。注意肛门、外生殖器的清洁卫生。减少限制探视，指导患者及家属带口罩向患者家属讲述易感染部位防护措施,护理措施,焦虑与患者进行有效的沟通，了解患者的心理状态告知患者必须按照治疗与护理指导去做为患者提供一个安静安全的环境提供使患者感到舒适的护理,护理措施,体液过多1、了解水肿原因，给予对症治疗； 2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染 3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生； 4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡;5、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液。 皮肤完整性受损的危险保持病人床单位的干燥，整洁，无渣屑做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压。观察水肿部位及程度。遵医嘱应用脱水利尿药。准确记录出入量。,护理措施,潜在并发症1、不要用力擤鼻涕，避免鼻腔干燥，为防止牙龈出血，宜用软牙刷刷牙。2、活动时避免挤压和外伤，进行各项穿刺检查后要局部施压57分钟。3、内衣应柔软、宽大、舒适，常擦澡、保持皮肤清洁，并勤剪指甲。4、床单应保持清洁整齐，床上无皱褶，周围勿放尖锐物品，以防意外受伤。5、保持大便通畅，注意防止呼吸道疾患。6、注意观察大小便颜色、性状，皮肤紫癜、瘀斑情况，出现头痛、视物