EICU宋甲妞护理查房2015年4月

脑出血术后患者的护理,EICU 乔玲 2015年4月29日,病史概要,EICU+05床 宋甲妞 男 77岁 住院号660407 入院时间：2015年4月12日 21：25主诉：(代）头痛2小时余。现病史：2小时余前患者无明显诱因出现头痛、头晕，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物（具体量不详），继而出现意识不清，呼之尚能应，呼120，由39号站转入我院。,既往史： 1、“支气管炎”病史10余年； 2、“高血压病”病史6年，血压最高160/100mmHg，规律口服“卡托普利”治疗，诉血压控制可。 辅助检查： 1.心电图：窦性心律，I度房室传导阻滞。 2.CT：右侧额顶叶脑出血，部分溃入蛛网膜下腔。,体格检查： 1.头部：双眼睑无水肿，结膜无充血，眼 球活动度检查不能配合，双侧巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝。鼻唇沟双侧对称，伸舌检查不能配合。 2.肌力检查：四肢肌力检查不能配合，肌张力正常。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。 诊断：1.右侧额顶叶脑出血； 2.高血压病； 3.支气管炎。,辅助检查,04月12日,04月14日,04月17日,检验结果,药敏结果（04.25）,鲍曼不动杆菌 代码抗生素英文名结果MICmmAMK阿米卡星耐药64AMS氨苄西林/舒巴坦耐药32/16CAZ头孢他啶(Ceftazidime)耐药32CIP环丙沙星(Ciprofloxacin)耐药4CPS头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)耐药64/32CTX头孢噻肟(Cefotaxime)耐药64FEP头孢吡肟(Cefepime)耐药32GEN庆大霉素耐药16IPM亚胺培南(泰能)(Imipenem)耐药16LEV左氧氟沙星中介4MI美满霉素敏感4MRP美罗培南耐药16PB多粘菌素B敏感2PIP哌拉西林(Piperacillin)耐药128PTZ哌拉西林/他唑巴坦耐药128/4SXT复方磺胺(Trimethoprim/Sulfamethoxazole)敏感2/38TET四环素耐药16,诊疗过程（一）,4月13日00:10-03:35 在全身麻醉下行“脑内血肿清除术+颅骨修补术”，带回气管插管及硬膜下引流管、皮下血肿引流管各一根，给予呼吸机辅助通气；4月14日16:00行气管切开术，呼吸机辅助通气；4月15日16:30-04月18日08:15停呼吸机辅助通气，经气切口氧气吸入；,诊疗过程（二）,4月15日18:00拔除硬膜下引流管、皮下血肿引流管；4月18日始：肠内营养？腹泻？4月23日口唇部创面请皮肤科杨莉主治医师会诊后考虑：单纯性病毒性疱疹。4月24日请呼吸科贾金广主任医师会诊后认为患者血象偏高，结合胸部CT考虑肺部感染，建议更换抗生素。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,治疗原则,护理要点,思考问题,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,外科手术,降低颅内压,对症及营养,预防并发症,治疗原则,治疗原则,1.手术治疗：根据病情、出血部位和医疗条件、家属意愿而定 丘脑、基底节出血，中等量出血（壳核出血30ml，丘脑出血15ml）在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗血肿清除术，及时清除血肿。大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨瓣减压血肿清除术，以挽救生命。 小脑出血，易形成脑疝，出血量10ml，或直径3cm，或合并脑积水，应尽快手术治疗。 脑叶出血，高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，多行内科保守治疗。 脑室出血，轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。 出血部位、手术时间 生命的质量,2.降低颅内压：脱水利尿药甘露醇、甘油果糖、呋塞米、托拉塞米、白蛋白等；液体管理；过度换气等。3.对症治疗：营养神经、促醒、改善脑代谢、抗感染等。4.营养支持：肠内、肠外营养。5.并发症的预防和治疗：颅内再出血、肺炎、压疮、感染等。,护理要点,（一）术后各种管道的护理：胃管、尿管、中心静脉管、有创动脉留置管，尤其是脑部管道、气切套管。（二）并发症的预防及护理： 1.脑部：术后再出血； 2.肺部：坠积性肺炎、呼吸机相关性肺炎等； 3.皮肤：压疮（发热、腹泻、肥胖）、病毒感染等,（一）脑外科术后脑部各种管道的护理,拔管指征：,1.脑脊液性状好转（生化检查）； 2.脑室引流管引流液颜色逐渐转为橙黄色或清亮； 3.硬膜下、硬膜外引流管引流液50ml/d； 4.患者神志意识、临床症状等改变； 5.拔管前试行夹闭或抬高引流袋24h，患者无颅内压增高征象,（二）并发症的预防脑部,预防再次脑出血： 1、血压控制适度，避免血管痉挛破裂 2、镇静镇痛适当，减免自身不适因素 3、外界环境舒适，减少不良刺激 4、病情观察密切，及早识别出血先兆,1.易发时间：一般在术后24小时内2.引流液的改变：若术后脑脊液中有大量鲜血或术后脑脊液的颜色逐渐加深，提示颅内有出血。3.颅内压增高：头痛、呕吐、视乳头水肿、视力减退、复视、癫痫样发作等。,再次脑出血？,4.生命体征改变,(1)脉搏：急性高颅压时可产生缓脉，颅内压增高愈快，缓脉愈明显。(2)呼吸：急性高颅压时，最初呼吸深而慢，至延髓衰竭时,转为呼吸浅、慢而不规则呼吸或叹息样呼吸，最后可突然停止。(3)血压：高颅压增高愈快，反射性地引起血压上升愈高，至晚期延髓衰竭时血压下降，出现脑性休克。(4)意识：因高颅压和脑水肿，可引起不同程度的意识障碍。慢性高颅压可先出现躁动不安，再出现嗜睡至昏迷。高颅压与意识障碍不一定成正比，视部位而定，如丘脑下部肿瘤或脑干挫伤意识障碍可很重，颅内压不一定很高。(5)瞳孔：早期忽大忽小或缩小，如一侧散大，光反应消失说明形成颞叶钩回疝。,（二） 并发症的预防肺部,1.体位：术后平卧；68h后抬高床头3045，；康复期功能体位。2.气道及管道的护理： 化痰：遵医嘱静脉用药、雾化吸入。 排痰：勤翻身叩背，保持气道通畅。根据痰液多少选择吸痰时机，人工负压或纤支镜吸痰，吸痰要彻底，吸痰过程严格执行无菌技术操作。定期做痰培养，便于发现感染及时处理。,气切口定时换药，注意观察周围皮肤有无红肿、及分泌物的量、色、质，及时发现感染异象。 气切套管妥善固定，松紧以插入一指为宜，避免松动脱管、勒伤或磨损皮肤等。 吸痰管不可重复使用，吸痰用水、呼吸机管道定时更换。3、环境：保持室内空气清新，温湿度适宜。每日进行空气消毒。地面每日使用含氯消毒剂擦试。4.避免他路感染：做好口腔护理、手卫生等。,（二） 并发症的预防皮肤,1.皮肤清洁：定时口腔护理、会阴冲洗，必要时行床上洗头、全身擦浴；2.床单位：保持床单平整、清洁，潮湿、脏污及时更换。3.体位：按时翻身叩背，按摩受压部位皮肤。借用软枕、被褥、软垫等进行体位更换，注意保护受压部位。（如平卧位枕部、肩胛、肘关节、骶尾、足跟）,4.翻身方式：多人协助翻身，借力翻身单，避免拖拉、粗暴。5.环境及温度：保持室内温湿度适宜，注意患者有无汗出，及时更换衣被。6.合理应用护肤药品：赛肤润骨