急性胸痛例

急性胸痛的患者4例,李长江青岛市中心医院2014.12.21,病例 1,患者XXX，男，45岁。突发胸痛、大汗、晕厥，家属呼叫“120”出诊，10分钟到达现场 现场查体：意识不清，血压测不到，未触及大动脉搏动，无自主呼吸 心电图：室颤,2017/12/2,2,青岛市中心医院,接下来怎么处理？,2017/12/2,3,青岛市中心医院,心肺复苏,立即360J非同步电除颤 胸外心脏按压，气管插管 抢救10分钟后心跳恢复，气囊辅助呼吸，返院,2017/12/2,4,青岛市中心医院,来院后情况,意识不清，烦躁不安，自主呼吸微弱，给予呼吸机辅助呼吸（SIMV模式） 血压：140/120mmHg，双侧瞳孔不等大，皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。HR：110次/分，律齐 追问家属患者病史：高血压10余年，未治疗。酗酒，吸烟史20余年，每日20支,2017/12/2,5,青岛市中心医院,辅助检查,血常规、电解质、血糖、肾功无异常 指端血氧饱和度92% 心电图：aVR导联ST段抬高0.2mV， 、 、aVF、V1-6导联ST段压低0.2-0.3mV 颅脑CT排除脑出血、脑血栓,2017/12/2,6,青岛市中心医院,诊断？,急性冠脉综合征？ 肺栓塞？ 主动脉夹层？,2017/12/2,7,青岛市中心医院,急性冠脉综合征（ACS）？,病人发病时有胸痛、大汗，继而晕厥，室颤 心电图： aVR导联ST段抬高0.2mV， 、 、aVF、V1-6导联ST段压低0.2-0.3mV 不具备急诊PCI的指征,2017/12/2,8,青岛市中心医院,肺栓塞？,病史符合 急查血气分析、D-二聚体 强化CT扫描可明确,2017/12/2,9,青岛市中心医院,主动脉夹层？,剧烈胸痛、大汗、晕厥 既往有高血压病史，未系统治疗 强化CT扫描可确诊,2017/12/2,10,青岛市中心医院,主动脉 CTA,2017/12/2,11,青岛市中心医院,主动脉 CTA,2017/12/2,12,青岛市中心医院,主动脉 CTA,2017/12/2,13,青岛市中心医院,主动脉 CTA,2017/12/2,14,青岛市中心医院,诊断：主动脉夹层,病情危重，死亡率极高 维持生命体征 降血压降至可耐受的低值（90/60mmHg） 心率降至可耐受的低值（60次/分） 外科手术治疗,2017/12/2,15,青岛市中心医院,病例 2,患者XXX，男，48岁，出租车司机 突发胸痛、胸闷半小时来院 既往有高血压病史，规律治疗,2017/12/2,16,青岛市中心医院,来院后情况,神志清，口唇轻度紫绀血压：140/80mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。HR：120次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿,2017/12/2,17,青岛市中心医院,辅助检查,血常规、电解质、血糖、肾功无异常 指端血氧饱和度80% 心电图：大致正常,2017/12/2,18,青岛市中心医院,诊断？,患者为出租车司机，长时间坐位，饮水少，血压粘稠度高 指端血氧饱和度显示：低氧血症 首先考虑：肺栓塞 需要排除：非ST段抬高型心肌梗死，气胸,2017/12/2,19,青岛市中心医院,进一步的检查,动脉血气分析，D-二聚体 肺动脉CTA（肺血管强化CT扫描） 双下肢血管超声检测,2017/12/2,20,青岛市中心医院,肺动脉 CTA,2017/12/2,21,青岛市中心医院,肺动脉 CTA,2017/12/2,22,青岛市中心医院,肺动脉 CTA,2017/12/2,23,青岛市中心医院,其他检查结果,超声：左下肢深静脉血栓 血气分析：低氧血症、二氧化碳分压低,2017/12/2,24,青岛市中心医院,诊断：肺栓塞,病史 血气分析 下肢血管超声 D-二聚体可作为排除诊断（500ug/L） 确诊：肺动脉CTA、肺动脉造影,2017/12/2,25,青岛市中心医院,肺栓塞的治疗,抗凝：低分子肝素，华法林 溶栓：尿激酶、t-PA（阿替普酶） 取栓 下腔静脉滤器,2017/12/2,26,青岛市中心医院,肺动脉 CTA-溶栓后,2017/12/2,27,青岛市中心医院,肺动脉 CTA-溶栓后,2017/12/2,28,青岛市中心医院,病例 3,突发胸闷、胸痛、大汗2小时 既往健康 查体：BP 130/80mmHg，神志清，面色苍白，皮肤湿冷。双肺无啰音，HR：70次/分,律齐，未闻及杂音,2017/12/2,29,青岛市中心医院,心电图,2017/12/2,30,青岛市中心医院,其他需要的辅助检查,血常规 凝血常规 急诊全项（电解质、肾功、血糖） 心肌损伤标志物 血气分析,2017/12/2,31,青岛市中心医院,诊断,急性ST段抬高型心肌梗死（下壁） 依据：病史、心电图,2017/12/2,32,青岛市中心医院,STEMI的治疗,吸氧、监护、建立静脉通道抗凝：肝素或低分子肝素抗血小板：DAPT（阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛）血运重建：溶栓或PPCI,2017/12/2,33,青岛市中心医院,PPCI：冠脉造影,2017/12/2,34,青岛市中心医院,PPCI：冠脉造影,2017/12/2,35,青岛市中心医院,PPCI：左冠指引导管至左冠开口,2017/12/2,36,青岛市中心医院,PPCI：导丝置入LCX,2017/12/2,37,青岛市中心医院,PPCI：血栓抽吸,2017/12/2,38,青岛市中心医院,PPCI：球囊扩张,2017/12/2,39,青岛市中心医院,PPCI：支架定位、释放,2017/12/2,40,青岛市中心医院,PPCI：LCX支架后造影,2017/12/2,41,青岛市中心医院,心肌梗死的长期治疗,阿司匹林终生服用：75-100mg/天ADP受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛）：12个月他汀类降脂药：长期用，定期査肝功,2017/12/2,42,青岛市中心医院,病例 4,患者男性，33岁，于下午工作中突然出现胸痛不适，呼吸浅慢，意识丧失，约8分钟后送至附近医院急诊室，途中其同事给予胸外按压至急诊室后立即心肺复苏术，胸外按压，气管插管，呼吸机辅助呼吸，心电图示室颤，给予360焦电除颤2次，抢救30分钟心跳、呼吸恢复,2017/12/2,43,青岛市中心医院,抢救经过,抢救过程中化验血钾2.1mmol/L，给予静脉补钾治疗。意识不清，呈深昏迷，频繁癫痫大发作样抽搐，复苏成功5小时后转入我院重症监护室,2017/12/2,44,青岛市中心医院,心电图,2017/12/2,45,青岛市中心医院,心电图演变,2017/12/2,46,青岛市中心医院,A：复苏成功后即刻B：复苏后7hC：复苏后19h,CPR 7h V2 心电图表现,病例特点：,年轻男性（33岁），既往健康突发胸痛不适，继而呼吸浅慢、晕厥其同事立即行胸外按压，10分钟内至医院当时情况：呼吸停止，心电图示室颤心肺复苏成功复苏后7小时心电图：V13 ST段呈下斜性抬高或马鞍形抬高,诊断：Brugada综合征,典型心电图：右胸导联（V1-V3）ST段下斜型抬高0.2mv（BrS型改变），或马鞍形抬高（BrS型改变），伴T波倒置,2017/12/2,49,青岛市中心医院,Brugada综合征心电图,2017/12/2,50,青岛市中心医院,诊断依据,心电图表现为一个以上右胸导联（V1-V3）ST段下斜型抬高0.2mv（BrS型改变），伴T波倒置，并具有以下一项：（1）发生过室颤或多形性室速（2）有晕厥或夜间痛苦状呼吸（3）电生理诱发室速（4）家族成员中有45岁以下猝死者（5）家族成员中有心电图呈BrS型改变者,2017/12/2,51,青岛市中心医院,Brugada综合征,Brugada综合征（Brugada syndrome, BrS）是一种由编码钠离子通道基因突变引发的疾病，是导致年轻人猝死的重要原因由西班牙学者Brugada P和Brugada J兄弟于1992年提出，1998年Chen等证实SCN5A基因突变是BrS的遗传学基础之一,2017/12/2,52,青岛市中