华法林的使用

华法林的正确使用,药剂科张燕娥,1,2,3,主要内容,一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用,4,一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用,主要内容,5,华法林药品的性状,我院药房供应的华法林品规山东华鲁制药 2.5mg 白片Orion 3mg 蓝片,6,“住手！我能再试试华法林吗？”,华法林曾经的“毒药”,7,Warfarin: Significant Problems for Rats! 3-苯基丙酮-4-羟基香豆素,凝血因子 ,药理作用机制,活性 结合于磷脂表面,1.KO-reductase- warfarin 敏感2.K-reductase -warfarin 相对抵抗,对抗维生素K,9,口服：生物利用度好，口服90分钟后血浓度达到高峰T1/2 36-72小时 在血浆中主要与白蛋白结合由肝微粒体酶代谢。Cyp2c9多态性对其代谢影响最大。,华法林疗效的个体差异大,Courtesy of Felix W. Frueh US FDA,主要内容,一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用,12,与华法林相互作用的食物和药物,13,与华法林相互作用的食物和药物,14,和药物的相互作用,1、与华法林竞争血浆蛋白，增强华法林作用：阿司匹林、吉非贝齐、苯妥英 2、增强华法林的吸收：阿米替林、多塞平、曲米帕明 3、 减少华法林清除：普罗帕酮、咪康唑,华法林的个体差异,基因多态性已经商品化的CYP2C9和 VKORC1药物和食物不是禁忌证需要调整剂量和加强监测,16,主要内容,一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用,17,初始剂量,首次给药后2-7天出现抗凝作用建议中国人的初始剂量为1-3mg不建议给负荷剂量不需要迅速抗凝时，小剂量开始逐渐调整通常在2-4周达到目标范围下列情况初始剂量应该适当降低门诊使用，监测不方便老年和具有出血危险患者,18,治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR（国际标准化比值）波动。如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日的剂量更为精确。INR如超过目标范围（2.0-3.0），可升高或降低原剂量的5-20%，调整剂量后注意加强监测。,剂量调整,19,患者长期服用华法林（3mg/天），剂量和INR稳定（每月一次），目标INR为2.0-3.0。最近3次连续测定的INR为2.1 1.8 2.5是否需要调整剂量？,华法林的剂量调整,20,患者初始华法林剂量为2.5mg/天，用药1周后测定INR为1.7，如何调药？华法林剂量调整必须小剂量，慢慢调，需严格遵医嘱，切忌随意大幅度加减量一般调整幅度加减 1/4片 (25%)，一周后能观察疗效。,华法林的剂量调整,21,主要内容,一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用,22,抗凝强度的监测,INR = 病人PT值（积）/正常PT均值（积） ISI经过ISI校正后，不同实验室的结果可比ISI代表当地实验室凝血活酶的国际敏感指数，ISI反应了某一凝血活酶对维生素K依赖蛋白凝血因子降低的反应性。反应越高，ISI越低。,23,INR最佳范围,INR,临床事件,抗凝,出血,药物,药物,2.0 to 3.0,治疗窗,24,ACCP华法林治疗和管理指南,华法林的监测频率,25,华法林的禁忌证,下列情况下暂不宜应用华法林治疗： 围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤 明显肝肾功能损害中重度高血压（血压160/100 mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病,26,如何处理出血？,较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/ 8。明显出血：如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血，必须停药并立即静注维生素K1，待出血停止后观察，在选择时机重新抗凝。危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。,27,抗凝治疗的管理,抗凝门诊 1患者手提式自我监测仪 2,3计算机辅助 4,5提高抗凝治疗质量减少出血,1 Arch Intern Med 1998;158:1641-72 Thromb Haemost 2000;839:661-53 Lancet 2000;356:97-1024 Lancet 1998;352:1505-95 Thromb Haemost 2000;83:849-52,28,华法林基因检测技术,29,Frequency of VKORC1 Allelesin Various Populations,Sconce et al. Blood 2005, Yuan et al. Human Mol Genetics 2005, Schelleman et al. Clin Pharmacol Ther 2007, Montes et al Br J Haemat 2006,药学部华法林基因检测技术,31,项目优点：快速调整剂量，减少初次用药过于频繁的抽血,主要内容,一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用,32,长期口服抗凝治疗的心血管疾病,心房颤动 人工心脏瓣膜置换 心室附壁血栓 深静脉血栓 肺栓塞 其他,33,如何预防房颤相关的卒中？,有效治疗心律失常药物治疗控制心室率或节律控制电复律射频消融或外科迷宫手术抗栓治疗预防心腔内血栓形成抗凝药物：华法林，肝素抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷治疗卒中的危险因素高血压和糖尿病,34,华法林预防房颤卒中的研究,荟萃分析显示与安慰剂比较，卒中危险下降64% 与阿司匹林比较，卒中危险下降38%与双重抗血小板治疗的研究提示卒中危险下降72% 严重出血风险相似在高龄老年人的研究提示 与阿司匹林比较，卒中危险下降54% 与阿司匹林比较， 严重出血风险没有增加,35,2% 华法林,中国心房颤动抗栓治疗现状,60% 无抗凝,阿司匹林38%,胡大一等。中华内科杂志，2004；孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-260,9.64%华法林,90.36% 非抗凝,人群流调 住院病人,36,静脉血栓栓塞的预防和治疗,高危住院病人的预防性抗凝骨科等高危外科手术内科危重病人DVT/PE长期治疗,37,VTE长期抗凝治疗策略,可逆性VTE首发,首次特发性VTE,癌症患者VTE,3个月 6个月 12个月 长期,*可能需要长期治疗,VTE复发,具有血栓倾向,38,人工心脏瓣膜,多数机械瓣膜 INR 2.53.5 生物瓣 INR 2.03.0 主动脉瓣二叶式机械瓣INR 2.03.0,瓣膜类型,ESC,第一代 INR 3.04.5,第二代 二尖瓣 INR 3.03.5 主动脉瓣 INR 2.53.0,ACCP,39,主要内容,一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用,40,妊娠期间的抗凝,肝素/低分子肝素,早期* 中期 晚期 38周,华法林,华法林,肝素/低分子肝素分娩前12小时停用，后与华法林重叠使用4-5天,*胚胎病 中枢神经系统病变和出血,肝素/低分子肝素,41,冠心病伴房颤的抗凝,42,新型抗凝药物,TFPI (tifacogin),FondaparinuxIdraparinux,利伐沙班LY517717YM150DU-176b,Ximelagatran达吡加群,口服,静脉,DX-9065a,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II